Una dona caucàsica de 73 anys va ser traslladada al nostre servei d'urgències després de descobrir un gran bony a la boca quan es va llevar. Tenia una hemorràgia intermitent al lloc amb un dolor lleu. El seu historial mèdic consistia en un conjunt de dentadures acríliques completes recentment construïdes una setmana abans pel seu dentista general. Es va informar que havien estat una mica incòmodes des que les havia rebut. Un interrogatori posterior va revelar que la nostra pacient havia portat les dentadures de manera continuada, fins i tot de nit, però que encara no havia tornat al seu dentista per a una visita de seguiment. El seu historial mèdic era significatiu per una febre reumàtica de quan era nena, que va provocar una malaltia valvular del cor per la qual la nostra pacient s'havia fet un reemplaçament de la vàlvula aòrtica i mitral el 1991 i el 2002, respectivament. Es va iniciar el tractament amb warfarina 5 mg per a obtenir un INR objectiu d'entre 2,5 i 3,5. La nostra pacient també tenia hipotiroïdisme, que es tractava amb teràpia de reemplaçament de tiroxina. En arribar a l'hospital, es va trobar que el recompte sanguini complet estava dins del rang normal, però el seu INR es va registrar com 5,5. Un examen clínic va revelar un gran bony vermellós tou que implicava la regió anterior del pis de la boca, indicatiu d'un hematoma sublingual. El conducte de Wharton de la glàndula submandibular era clarament visible en obrir-se. Com a resultat de l'hematoma, la llengua es va desplaçar superiorment i hi havia una lleu limitació del moviment de la llengua. La nostra pacient era acinòtica en el moment de l'admissió i en un examen general no hi havia signes d'estridor o una restricció important de les vies respiratòries. Un examen endoscòpic flexible posterior no va revelar cap edema o obstrucció dins de la faringe o la laringe. S'hi van observar uns bonys bilaterals ferms a les regions submandibular i submental. L'obertura de la boca era d'aproximadament 7 mm en la primera visita. Es va apreciar una mica de ronquera en la seva veu, però els signes vitals de la nostra pacient eren estables. Es va subministrar oxigen (5 L/minut) a través d'una cànula nasal i es va aconsellar a la nostra pacient que s'assegués en una posició alçada en aquell moment. La nostra pacient va ser traslladada a la nostra Unitat d'Avaluació Aguda on es va fer un seguiment estret de les seves vies respiratòries. Es va aturar el tractament amb warfarina i es van administrar 2000 IU de concentrat de complex de protrombina Beriplex® complementat amb 2 mg de vitamina K intravenosa per revertir l'anticoagulació. A més, es van administrar 100 mg d'hidrocortisona intravenosa per ajudar a disminuir qualsevol edema associat. Aproximadament dues hores després de la transfusió, l'INR es va corregir a 1.0. Tot i que les vies respiratòries estaven obertes a l'arribada, es va veure que l'hematoma augmentava de mida durant aquest temps i la nostra pacient estava en risc d'oclusió de les vies respiratòries. Es va realitzar una descompressió immediata de l'espai sublingual sota anestèsia general. Es va dur a terme una intubació conscient usant un endoscopi nasal flexible de fibra òptica. Si això no hagués tingut èxit, s'hauria requerit una cricotiroidotomia o traqueotomia quirúrgica per facilitar la cirurgia. Després d'una intubació amb èxit, es va fer una incisió inicial en forma de ferradura seguida d'una dissecció roma per sobre del múscul milohioïdal. Es va identificar i es va preservar el nervi lingual i el conducte de Wharton de la glàndula submandibular. Es va dur a terme diatèrmia bipolar, així com l'embalatge de la zona amb un agent de cel·lulosa oxidada absorbible (Surgicel®) per evitar qualsevol sagnat addicional. Com que es va trobar que la nasofaringe i la hipofaringe estaven clares sense obstruccions evidents, es va prendre la decisió clínica d'extubar el pacient després de la cirurgia. La nostra pacient va ser traslladada a la nostra Unitat de Cures Intensives, on va romandre durant quatre dies. Se li va administrar 1 mg/kg (70 mg) d'heparina de baix pes molecular (HBPM) per via subcutània, que va continuar diàriament durant 10 dies. El dia tres, es va reiniciar el tractament de la nostra pacient amb warfarina a una dosi de 2 mg inicialment en combinació amb HBPM. Es van dur a terme controls diaris del seu INR i, com a resultat, la seva dosi de warfarina es va incrementar gradualment en conseqüència. Durant aquest temps, la nostra pacient va experimentar uns pocs episodis ocasionals de lleu sagnat del lloc quirúrgic que es va aturar fàcilment amb un col·lutori d'àcid tranexàmic al 5%. Més endavant, va aparèixer equimosi a la superfície anterior del coll. Es va observar una curació adequada a la zona de la cirurgia, sense evidència de sagnat addicional. La nostra pacient va ser donada d'alta el dia 12 de l'hospitalització amb un INR terapèutic de 2.8, assolit amb 4 mg de warfarina. Se li va aconsellar que deixés de portar la dentadura postissa fins que el seu dentista general hagués fet els ajustos necessaris. En la revisió dos mesos després, es trobava bé sense signes de recurrència.