Un pacient diabètic de 68 anys d'edat va ser admès urgentment al nostre hospital a causa de canvis progressius en la consciència, deu anys després d'haver tingut una cirurgia OPCAB (LIMA-LAD Bypass) via esternotomia completa. La tomografia computada del crani va revelar una massa sospitosa de metàstasi hemorràgica (8 × 15 × 12 mm) en el gir temporal superior dret a la paret posterior de la fissura de Sylvian. Es va realitzar neurocirurgia mitjançant tècnica microquirúrgica. El desè dia postoperatiu, el pacient va desenvolupar sèpsia amb descompensació cardiopulmonar i síndrome cardiorenal que requerien diàlisi. L'ecocardiografia transesofàgica va revelar una regurgitació mitral de grau elevat amb un flux de raig excèntric, una vegetació de 10 × 12 × 12 mm adherida als segments de la valva posterior P2 i P3, i regurgitació tricuspídea grau II amb reflux sistòlic a les venes pulmonars. L'angiografia coronària va revelar un bypass LIMA-LAD patent, RCX normal i una nova estenosi rellevant del 70% del RCA en el segment 2. Després d'obtenir el consentiment signat, el pacient va ser traslladat al departament de cirurgia cardiotoràcica i es va sotmetre a una reparació cardíaca complexa mínimament invasiva el 14è dia postoperatiu després de la neurocirurgia. Es va aplicar anestèsia general estàndard. Es va extreure per endoscòpia un segment de la vena safena de la cuixa esquerra. Es va iniciar el CPB després de la canulació de l'artèria femoral dreta i la vena. Es va accedir al cor a través d'una incisió de 6 cm a la pell sobre el cinquè espai intercostal dret des de la línia axil·lar anterior a la mitjana. Es va fer una incisió longitudinal de 3 cm per sobre del nervi frènic al pericardi. Es va col·locar una sonda de ventilació a l'aorta ascendent. Es van preparar l'òptica de la càmera per a la cirurgia assistida per vídeo i la pinça de Chitwood a través d'incisions separades. Es va iniciar la pinça transversal aòrtica i la parada cardioplègica. No es va visualitzar el bypass LIMA-LAD i va romandre obert durant tot el procediment. Es va induir una aturada cardíaca hipercalèmica amb una solució cardioplègica de cristaloides freda i es va mantenir sense dificultats durant el procediment realitzat sota una lleugera hipotèrmia (32 °C). La vàlvula mitral es va exposar i es va inspeccionar a través d'una incisió atrial esquerra. Es va eliminar la vegetació. Es va avaluar i es va tractar una dilatació de l'anulus, destrucció endocàrdica i floc del segment P3 mitjançant una resecció P2-P3 quadrangular, una plàstia lliscant i una anuloplàstia d'anell (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, Fig. a). L'atri esquerre es va tancar després de la prova d'aigua amb èxit de la funció de la vàlvula. Es va exposar i es va incisar la RCA al crux. Es va implantar la derivació aortocoronària durant l'aturada cardíaca. Es va desclavar l'aorta i es va iniciar la reperfusió després de 185 min d'aturada cardíaca. Es va aplicar estimulació amb marcapassos temporal epicàrdic. Es va subjectar la vena cava inferior i superior i es va iniciar el bypass total. Es va fer l'atriotomia dreta sobre el cor bategant en CPB durant el reescalfament a l'atri dret mitjà. Es va implantar una banda Cosgrove-Edwards de 30 mm després d'un dimensionament acurat. Es va tancar l'atriotomia en dues capes i es va reprendre el bypass total després de 32 min. La transició de la circulació assistida per bomba mecànica a l'activitat cardíaca espontània es va aconseguir fàcilment amb un flux sanguini suficient per mantenir la circulació sistèmica, amb un suport mínim de catecolamines. El mesurament del flux del temps de trànsit del bypass venós RCA va revelar 37 ml/min. L'ecocardiografia transesofàgica va mostrar una funció cardíaca sistòlica normal i una funció de la vàlvula auriculoventricular sense alteracions del moviment de la paret. Es va antagonitzar l'heparina. Es van retirar la ventilació aòrtica central i les cànules de CPB de l'engonal. Es va tancar el pericardi i es van col·locar dos tubs de drenatge toràcics a la pleura dreta. La toracotomia i les incisions de l'engonal es van tancar en capes. El temps total d'operació va ser de 331 min. Es va iniciar el deslletament i es va poder iniciar la respiració espontània (ventilació CPAP) a la fase postoperatòria primerenca. Després de l'operació, el pacient va entrar en contacte amb una infermera de la UCI que va donar positiu en COVID-19 més endavant i un examen rutinari de tòrax per raigs X el 2n dia postoperatori (POD) va aixecar la sospita d'infecció per Covid-19. Es va realitzar un TAC toràcic i el pacient va ser aïllat. Es van realitzar proves rutinàries durant els següents 7 dies. Es va diagnosticar pneumònia fúngica i es va realitzar una traqueotomia el 9è POD, es va iniciar la mobilització i l'alimentació el 16è POD després de la cirurgia cardíaca. El pacient va ser traslladat al centre de rehabilitació el 27è POD respirant espontàniament sense suport ventilatori. Es va aconseguir una recuperació neurològica completa el 29è POD.