Una dona de 62 anys sense factors de risc cardiovascular va ser derivada al servei d'urgències amb dolor toràcic. La pacient va informar d'episodis setmanals d'angina d'esforç durant els 6 mesos anteriors, que li havien fet reduir l'activitat física. En el moment de l'ingrés, la pacient estava afebril amb una freqüència cardíaca de 62 b.p.m. i una tensió arterial de 130/65 mmHg. L'examen físic del cor, els pulmons i l'abdomen no va revelar anomalies. Les anàlisis bioquímiques (recompte de glòbuls vermells, proves de la funció hepàtica, marcadors plasmàtics de coagulació i recompte de glòbuls) estaven dins dels valors normals, igual que els nivells de proteïna C reactiva. Es va fer un electrocardiograma (ECG) i una radiografia de tòrax al servei d'urgències, i es van mesurar els biomarcadors de necrosi miocardíaca, sense que s'observés cap anomalia. La pacient va ser donada d'alta amb un diagnòstic d'angina estable. Es va afegir àcid acetilsalicílic 100 mg i un betablocador 2,5 mg al seu tractament crònic, i es va sol·licitar una prova d'esforç en cinta rodant. Dies després, la pacient va tornar al servei d'urgències amb una angina d'esforç mínima. Un cop més, l'examen físic, l'ECG, la radiografia de tòrax, els biomarcadors i l'ecocardiografia bidimensional no van revelar cap anomalia. Es va fer una prova d'esforç en cinta rodant (ETT), en la qual es va aplicar el protocol de Bruce, que va revelar una resposta clínica i elèctrica anormal en la primera fase; és a dir, una depressió de 2 mm del segment ST precordial i inferior i una elevació de 1 mm del segment ST aVR. En aquest moment, la pacient va ser ingressada amb un diagnòstic d'angina inestable d'alt risc i es va sotmetre a una angiografia coronària mitjançant accés radial esquerre en les 48 hores següents. L'angiografia coronària va revelar una cavitat (aneurisma) que comprimia el segment proximal de la LAD i que semblava connectar-se amb la SVC (vídeo en línia Slide 9). El medi de contrast va entrar i va sortir de la cavitat ràpidament. El segment proximal de l'artèria circumflexa (Cx) es va dilatar, però l'artèria coronària dreta no va mostrar anomalies. Es va poder fer un diagnòstic final mitjançant una angiografia per tomografia computada (CTA), que va revelar una gran fístula arteriovenosa que connectava la Cx amb la SVC. L'orifici proximal de la CAF es va localitzar a tres centímetres de l'origen de la Cx. La porció proximal de la CAF estava severament dilatada, formant un aneurisma gegant de 70 × 60 mm que va causar un efecte de massa significatiu, desplaçant i comprimint la LAD (). Després de discutir el cas amb l'equip cardíac local, es va prendre la decisió de segellar la fístula tancant els punts d'entrada i sortida per a evitar una possible ruptura. En aquest cas hi ha dos possibles mecanismes d'isquèmia (i, per associació, angina): la compressió de la LAD (la més probable en aquest cas) i la desviació del flux sanguini lluny de la Cx (fenomen coronari de robatori). El pacient va ser traslladat a les instal·lacions quirúrgiques corresponents per a la intervenció. Cinc dies després, el pacient va ser operat. Es va trobar que l'orifici de sortida del CAF es trobava al costat posterolateral dret del SVC. El CAF es va lligar a la part mitjana distal, a l'espai anatòmic entre l'arrel aòrtica i el SVC. Es va seccionar i drenar l'aneurisma saccular ubicat a la part proximal del tracte fistulós. Es van localitzar i suturar tant el forat d'entrada, que connectava directament amb el Cx, com el forat de sortida, que es comunicava amb el tracte fistulós distal i drenava al SVC (). Finalment, es van realitzar bypass aortocoronaris tant a la LAD com al Cx. El període postoperatori va ser sense incidents. La CTA de control va mostrar una exclusió total de la fístula del flux sanguini i una reducció significativa del volum de l'aneurisma. Es va observar que el segment proximal de la Cx estava trombosada (). Els símptomes de la pacient van millorar significativament, fins al punt que va ser asimptomàtica en el moment de l'alta. Des de llavors ha romàs clínicament estable.