Un home de 78 anys va visitar l'hospital dels autors queixant-se de tensió al pit, tos, esput, mal d'esquena dreta i edema de les extremitats inferiors durant 2 mesos; més endavant se li va diagnosticar càncer de pulmó escamós en estadi IVB (cT4N3M1) amb metàstasi cerebral (). Feia 30 anys que tenia hipertensió, més de 20 anys que tenia diabetis, 2 anys que tenia malaltia coronària i 6 anys que s'havia sotmès a cirurgia per càncer de còlon; la hipertensió i la diabetis estaven ben controlades amb medicació i no s'havien produït complicacions infeccioses repetides. Era un exfumador amb 30 paquets l'any. La puntuació de la proporció de cèl·lules tumorals (TPS) per a la tinció de PD-L1 era del 40%. El pacient va rebre un cicle de pembrolizumab (200 mg, dia 1) i paclitaxel unit a albúmina (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, dies 1 i 8), seguit de radiació amb cyberknife per a tumors cerebrals (30 Gy/2F). Va ser hospitalitzat al departament de cardiologia després del primer cicle de tractament a causa de la manca d'aire i l'edema de les extremitats inferiors i se li va diagnosticar insuficiència cardíaca (grau 2). Es van aplicar un electrocardiograma (ECG) i una ecocardiografia; l'ECG va mostrar un ritme sinusal amb canvis STT similars als anteriors a la quimioimmunoteràpia, i l'ecocardiografia va suggerir un engrandiment de l'aurícula esquerra, una disfunció sistòlica ventricular esquerra i cap disminució de la fracció d'ejecció ventricular esquerra (LVEF 52%). L'avaluació del pacient durant aquest període va mostrar que el factor anormal principal era NT-ProBNP (3.840 pg/ml i vuit vegades superior), però la TNI va ser només lleugerament elevada (63,6 ng/L), CK-MB va ser 2 ng/ml (dins del rang normal) i LDH va ser 383 U/L (lleugerament elevada). Els factors van disminuir ràpidament i els símptomes es van alleujar després del tractament mèdic. Tenint en compte la intolerabilitat de la quimioimmunoteràpia del pacient, la potencial cardiotoxicitat de nab-paclitaxel i la situació del pacient, es va aturar la quimioteràpia intravenosa i es va canviar a càpsules d'hidroclorur d'alotinib (12 mg dies 1 a 14) en combinació amb pembrolizumab (200 mg). Quaranta-quatre dies després de la primera administració i dos cicles de teràpia de pembrolizumab, es va detectar neutropènia de grau 4 categoritzada per Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 5.0) (). Un recompte sanguini complet va mostrar el següent: leucòcits: 500/μl, neutròfils: 0/μl, Hb: 10.7g/dl, i plaquetes: 19.7 × 104/μl (). El tumor va progressar després del tractament amb pembrolizumab per avaluació d'imatge (). Es va hospitalitzar el pacient i es va tractar amb injecció de factor estimulant de granulòcits humans recombinant (rhG-CSF, 300 mg, bid) durant 11 dies; tanmateix, la neutropènia va continuar empitjorant, i la línia de temps per al recompte absolut de neutròfils (ANC) amb administració de pembrolizumab es mostra a. Després d'11 dies de tractament continu amb rhG-CSF sense cap millora, es va realitzar una aspiració de medul·la òssia. Cinquanta-vuit dies després de la primera administració de pembrolizumab i després d'11 dies de tractament amb rhG-CSF, un recompte sanguini complet va mostrar el següent: glòbuls blancs: 460/μl, neutròfils: 0/μl, Hb: 9.9 g/dl, i plaquetes: 310 × 103/μl (). També tenia hipoproteinèmia (ALB 24.9 g/ml), la funció hepàtica era normal [aspartat aminotransferasa (AST): 36 U/L, alanina aminotransferasa (ALT): 28 U/L, i fosfatasa alcalina (ALP): 64 U/L, lactat deshidrogenasa (LDH, 127 U/L) i procalcitonina (PCT, 0.35) eren normals. La funció renal era lleugerament anormal amb una creatinina de 149.9 μmol/L i una taxa de filtració glomerular de 37.9 ml/min. Els paràmetres del sistema de coagulació eren normals, però després de l'estat de neutropènia contínua, el cultiu d'esput va ser positiu per Staphylococcus haemolyticus, i el GM fúngic va ser positiu. No hi havia evidència d'infecció per HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV o HPV. Els signes vitals del pacient eren normals sense febre. L'examen físic va mostrar edema de les extremitats inferiors. El pacient va continuar usant fàrmacs antihipertensió, antidiabètics i antihiperlipidèmics (levamlodipina, sacubitril valsartan sodi, dapagliflozina, aspirina, clopidogrel i atorvastatina) juntament amb el tractament anticancerós. L'esput de la medul·la òssia va mostrar que els neutròfils eren rars, i la biòpsia va mostrar que els megacariòcits es podien veure fàcilment i que no hi havia evidència de mielodisplàsia. La infiltració de tumors malignes a la medul·la òssia no hi era present (,). La detecció de malalties autoimmunes va mostrar que l'anticòs antinuclear (ANA) era positiu amb un títol de 1:100; altres elements eren normals. Després de 14 dies de tractament amb G-CSF, el neutròfil del pacient no va mostrar cap millora, i la metàstasi mieloide es va excloure a través d'un esput de la medul·la òssia; el pacient es va considerar per neutropènia relacionada amb ICI. El 59è dia després de la primera administració de pembrolizumab, es va tractar amb metilprednisolona sòdica intravenosa (MPS; 80 mg/dia durant 5 dies) que va mostrar un efecte molt lent. Després, la dosi es va canviar a 200 mg/dia durant 3 dies i 100 mg/dia durant 3 dies, seguit de prednisolona oral (PSL; 50 mg/dia, tallada per la meitat cada 3 dies). Al mateix temps, es van tractar rhG-CSF, antibiòtics i antifúngics. Després de 69 dies de la primera administració de pembrolizumab, el recompte de neutròfils va tornar a la normalitat (glòbuls blancs: 7.680/μl, neutròfils: 6.940/μl, Hb:10.7 g/dl, i plaquetes: 13×104/μl). No obstant això, va desenvolupar un infart cerebral sever, que va progressar ràpidament, i va ser, per tant, derivat al departament de neurologia i va morir a causa de problemes neurològics.