Una dona de 71 anys es va presentar amb una pèrdua de pes de 8 kg durant uns quants mesos, pèrdua de gana i edema a les cames durant unes quantes setmanes. Una tomografia computada (TC) millorada va revelar una massa renal dreta de 94 mm amb un trombe tumoral voluminós dins de la IVC a la unió de la IVC i l'aurícula dreta, un diàmetre màxim del trombe de 37 mm, uns pocs nòduls pulmonars i adenopatia paraaòrtica. Un ecocardiograma transtoràcic no va revelar cap tumor dins de l'aurícula dreta. Una exploració òssia no va revelar metàstasi. Una biòpsia de la massa renal amb una agulla central va mostrar un teixit majoritàriament necròtic amb una regió de cèl·lules RCC clares (ccRCC). L'anàlisi immunohistoquímica va revelar que PD-L1 no s'expressava en les cèl·lules tumorals. La pacient no era adequada per a una cirurgia radical perquè el seu estat de rendiment de Karnofsky (KPS) era de 40. Es va administrar immunoteràpia sistèmica per a un RCC metastàtic basada en la classificació de risc pobre del Consorci de Bases de Dades de RCC Metastàtic Internacional (IMDC) incloent KPS < 80%, diagnòstic a interval de tractament < 1 any, anèmia i hipercalcemia. Després de 2 cicles de tractament amb nivolumab i ipilimumab, la TC va revelar que el tumor primari era estable a 94 mm de diàmetre i els nòduls pulmonars eren indetectables excepte un al lòbul inferior dret, però el trombe tumoral s'havia estès dins de l'aurícula dreta. Es va canviar la teràpia amb nivolumab i ipilimumab a pazopanib monoteràpia a causa de la progressió de la malaltia. Va tenir una millora marcada en l'estat de rendiment de Karnofsky a 70 i resolució de l'edema a les cames i pèrdua de gana. La TC de seguiment als 4 mesos després del tractament va revelar que la massa renal havia disminuït a 84 mm de diàmetre, i tots els nòduls pulmonars eren indetectables. El trombe del tumor a l'aurícula dreta també era indetectable, però la punta del trombe es va mantenir al nivell 3. El diàmetre de la IVC a l'ostium de la vena renal era de 15,6 mm. No es va observar l'oclusió completa de la IVC. Es va sotmetre a una nefrectomia dreta i a una trombectomia de la IVC després de 2 cicles de tractament amb nivolumab i ipilimumab i amb pazopanib durant 5 mesos. El mètode quirúrgic es descriu a continuació. Un cirurgià cardíac va assegurar la vena braquial superior dreta i la vena femoral dreta per preparar la circulació extracorpòria. Es va fer una incisió mitjana a l'estèrnum a més d'una incisió en forma de V. Es va exposar el ronyó dret i la vena cava superior. L'àrea al voltant del ronyó i la vena cava superior tenia adherències fortes. Es va lligar la vena renal dreta a l'aorta-cava. Es va confirmar un trombe tumoral entre la bifurcació de la vena ilíaca comuna i el diafragma mitjançant ecografia, però no es va observar un trombe tumoral a l'aurícula dreta. Un cirurgià hepàtic va assegurar la tríada hepàtica. A més, es va fer una incisió a l'epicardi i es va assegurar la vena cava superior per sobre del diafragma. Com que no es va observar cap canvi en la pressió arterial quan es va subjectar la vena cava superior per sobre del diafragma, es va prendre la decisió de fer una nefrectomia sense fer servir la circulació extracorpòria. Es va subjectar la tríada hepàtica usant un Pringle, i es va subjectar la vena cava superior (per sobre del diafragma i a la bifurcació de la vena ilíaca comuna). Es va fer una incisió a la paret vascular a la bifurcació de la vena renal i la vena cava superior per assegurar el trombe tumoral. Es va extreure el trombe tumoral manualment de la paret de la vena cava superior. Tot i això, es van revelar adherències denses entre el trombe tumoral i la paret de la vena cava superior. La vena cava superior era resecable des de sota la vena hepàtica fins a la bifurcació de la vena cava superior. Malauradament, no es va poder extreure la punta del trombe. Com que la punta del trombe era un teixit necròtic macroscòpicament ferm, no es va fer cap escissió addicional. El temps d'operació va ser de 9 h, i el volum de sagnat va ser de 3000 ml. No es van produir complicacions quirúrgiques. La tomografia computada i l'ecocardiografia transtoràcica 1 setmana després de la cirurgia no van revelar troballes metastàtiques i només la massa dins de la vena cava superior prop de l'aurícula dreta. El tractament per al RCC després de la cirurgia no es va realitzar perquè vam diagnosticar la massa com a cèl·lules no viables per troballes patològiques. 1 any després de la cirurgia, la massa no ha canviat i no s'han observat lesions metastàtiques. Finalment, el diagnòstic patològic va ser ccRCC (7,5 cm, Societat Internacional de Patòlegs Urològics [ISUP] Grau 3). Les troballes macroscòpiques van mostrar un color groguenc-marró clar a la zona del marge i una necrosi extensa a les zones vermelles i grogues internes. Histològicament, es van observar cèl·lules tumorals amb citoplasma clar i nuclis rodons al marge de la lesió. La proporció de tumor residual en el tumor primari va ser del 10-20%. El teixit del trombe tumoral era necròtic i estava reemplaçat per una població de macròfags fagocítics d'hemosiderina. No es van observar cèl·lules viables. No es va trobar tumor a la paret de la IVC. L'anàlisi immunohistoquímica va revelar que PD-L1 s'expressava en els limfòcits i macròfags que infiltraven el tumor, però no en les cèl·lules tumorals pròpiament dites.