Un pacient caucàsic de 57 anys va rebre un trasplantament de fetge l'any 1998 per cirrosi alcohòlica i carcinoma hepatocel·lular. L'any 2006 es va diagnosticar un limfoma difús de cèl·lules B grans (malaltia limfoproliferativa post-trasplantament) i es va tractar amb èxit amb quimioteràpia. L'historial mèdic previ del pacient també incloïa malaltia psiquiàtrica i epilèpsia post-traumàtica. El seu tractament immunosupressiu de manteniment consistia en tacròlimus (nivells mínims 5-6 μg/l) i prednisona 5 mg qd. Des del 2014, els exàmens de control de rutina van revelar una lleugera elevació intermitent de les transaminases, atribuïda a un consum sospitós d'alcohol. L'agost del 2016, el pacient va presentar ascites i proves de laboratori de disfunció de l'empelt (INR 1.3, albúmina 34 g/l, bilirubina total 47 μmol/l, creatinina 99 μmol/l), sense signes d'encefalopatia. L'estadi Child-Pugh i la puntuació MELD van ser B9 i 14, respectivament. Les transaminases estaven moderadament elevades (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) i associades a cert grau de colèstasi (fosfatasa alcalina 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Es van descartar les infeccions per hepatitis B i C així com les infeccions per citomegalovirus mitjançant PCR. No hi va haver un augment significatiu en l'ADN del virus Epstein-Barr, que es va mantenir en el rang habitual per al pacient (24.000 cp/ml). La serologia tant per a IgM com per a IgG anti-HEV va ser positiva, així com la PCR per a RNA d'HEV en plasma (7.0 log10 IU/ml). Les anàlisis de seqüència van revelar una infecció amb HEV de conill (genotip 3ra) []. Es va poder trobar RNA d'HEV positiu de manera retrospectiva en una mostra de sèrum emmagatzemada del 2014, confirmant el diagnòstic de cirrosi de l'empelt descompensada a causa d'hepatitis E crònica. El tacrolimus es va reduir per assolir nivells d'aproximadament 2 μg/l, juntament amb 5 mg de prednisona per dia. No obstant això, com l'ARN del VHE no va disminuir, es va introduir el RBV el setembre de 2016, amb nivells d'aproximadament 1129 i 3700 ng/ml. Amb aquest tractament, les proves de la funció hepàtica es van normalitzar i hi va haver una resolució completa de l'ascites. L'ARN del VHE va disminuir, però va assolir un altiplà de 3 log10 IU/ml després de 12-16 setmanes de teràpia amb RBV. Els nivells mínims del metabòlit principal de la SOF, GS-331007, es trobaven en el rang de concentració esperat per a un pacient amb una funció renal moderadament afectada (332-1966 ng/ml). L'ARN HEV en la femta esdevingué negatiu 2 mesos després de la introducció de la SOF, però es va observar un resultat positiu 2-3 mesos després, cap al final de la teràpia de combinació. El juliol de 2017, es va aturar la SOF. Tot i el manteniment de la RBV, això va provocar la reaparició de l'ARN HEV en plasma i femta. Després de la interrupció de la RBV a finals de febrer de 2018, la virèmia HEV va romandre relativament baixa durant uns 3 mesos (rang, 3.7-4.8 log10 UI/ml), però va augmentar de nou significativament a 6.1 log10 IU/ml al juliol de 2018. Per tant, es va reprendre el tractament amb RBV a l'agost de 2018, amb un lent descens de l'ARN HEV en plasma i femta, que es va tornar indetectable al final de novembre de 2018, és a dir, després de més de 3 mesos. El pacient es troba bé i segueix en tractament amb RBV en el moment d'escriure aquest informe al gener de 2019. La seqüenciació de la regió de la polimerasa del marc de lectura obert 1 en mostres de plasma obtingudes abans (agost de 2016) i després del tractament amb RBV (juliol de 2018) va revelar, com s'esperava per al HEV de conill (genotip 3ra), una lisina preexistent en la posició d'aminoàcid 1634, que va persistir durant tot el període d'observació. De manera interessant, entre altres canvis d'aminoàcids observats, es va observar la selecció d'una asparagina en lloc d'una lisina en la posició 1383 (K1382 N). Tant la lisina preexistent en la posició 1634 com l'asparagina seleccionada en la posició 1383 s'havien identificat prèviament en pacients amb fracàs del tractament amb RBV (revisat a la referència []) Per concloure, el SOF va semblar exercir un cert efecte antiviral durant la teràpia de combinació, resultant en la negativació de l'ARN del VHE en plasma. Tot i així, no es va poder aconseguir un aclariment viral sostingut.