Un pacient de 69 anys d'edat, es va presentar a mitjans de setembre de 2018 amb dolor articular oligoarticular que va progressar durant un període de 3 setmanes i va afectar el genoll dret així com el colze dret i l'espatlla dreta. Els símptomes es van associar a una rigidesa matinal que durava 30 minuts, així com a dolor nocturn. No hi havia antecedents de traumatisme, infecció de les vies respiratòries superiors o viatges recents a l'estranger. No hi havia pràctica de comportament sexual de risc, i no es va recordar de cap picada de paparra o trobades amb animals. El seu historial mèdic és rellevant per a la psoriasi cutània, la diabetis mellitus tipus 2 i el limfoma no Hodgkin en remissió des del 2012 després d'un autoempelt de cèl·lules mare hematopoètiques. En el moment de la visita, el pacient no tenia febre. El genoll dret mostrava una flexió espontània amb vessament, evident a través d'un signe de Flot i Glaçon positiu. La mobilitat de l'espatlla dreta i esquerra era limitada. Un Port-a-cath pre-pectoral esquerre no mostrava signes d'envermelliment o inflor. La resta de l'examen físic al servei d'urgències era normal. El treball biològic inicial va mostrar nivells elevats de CRP de 299 mg/dL, amb una lleu leucocitosi. La química del sèrum i el panell de coagulació no van ser destacables. També es van extreure cultius de sang en el moment de l'admissió, tot i que no hi havia signes d'hiperpirèxia. Es va realitzar un drenatge artroscòpic del genoll dret a causa d'una sospita de gonartritis sèptica. L'anàlisi bioquímica del líquid sinovial va revelar 50.000 elements amb un 64% de neutròfils, sense cristalls. Es va iniciar un tractament antimicrobià empíric amb amoxicil·lina-clavulanat. Les mostres de líquid articular i de sang van romandre estèrils després de 14 dies. En els dies següents, l'estat del pacient va empitjorar, amb febre i múltiples infamacions articulars que afectaven les articulacions metacarpofalangianes d'ambdues mans, les articulacions interfalangianes proximals dels dits i el colze dret. L'examen físic va mostrar signes d'insuficiència cardíaca dreta amb un nou murmuri proto-sistòlic de 3/6 d'intensitat, que era més prominent en el segon espai intercostal pre-tibial dret. L'edema bilateral per picades era present a les regions pre-tibials. L'examen de les extremitats no va revelar signes d'embolització distal o nòduls subcutanis. L'examen neurològic va ser normal. Els estudis biològics de la setmana 2 van mostrar un empitjorament dels biomarcadors inflamatoris amb un nivell de CRP de 340 mg/dL, una velocitat de sedimentació eritrocitària de 90 mm/h així com anèmia normocítica hipocròmica i trombocitosi. La resta del panell va mostrar hiperferritinèmia, un factor reumatoide positiu, així com enzims hepàtics elevats. Els anticossos anti-CCP van ser negatius. L'ecografia de les petites articulacions va revelar diversos graus de sinovitis als tarsos, tant als canells com als colzes. Es va visualitzar una vegetació mòbil de 16 × 9 mm de la valva posterior de la vàlvula mitral, que sobresortia cap al ventricle esquerre sense signes d'insuficiència ventricular esquerra, abscés septal o regurgitació de la vàlvula mitral en l'ecocardiografia transtoràcica. Es va fer un estudi extensiu per a l'endocarditis mitjançant múltiples hemocultius, fundoscòpia ocular, imatges cerebrals amb TC i MRI, serologies per a Coxiella burnetti, Brucella spp, Bartonella spp i Tropheryma whipplei, i un panell d'anticossos antinuclears amb dosificació d'anticossos anti-fosfolípids, tots negatius. La cerca d'una font de l'endocarditis a la cavitat oral es va fer tant clínicament com mitjançant l'ús d'un ortopantomograma. No se'n va identificar cap després d'un examen exhaustiu. Es va fer un CT injectat cervico-toraco-abdomino-pelvià que va descartar una recaiguda del LNH. Es va fer una PCR eubacteriana del líquid sinovial extret del genoll dret durant l'artroscòpia d'admissió i va ser positiva per Mycoplasma salivarium. Es va fer una ecocardiografia transesofàgica 48 hores després i va confirmar la presència de la vegetació i va revelar un vessament pericàrdic mínim. L'amoxicil·lina-clavulanat intravenós es va substituir per ceftriaxona intravenosa i doxiciclina oral. El règim d'antibiòtics es va restringir després a moxifloxacina com a opció final, després que s'exclogués el QTc llarg mitjançant un ECG de 12 derivacions. La figura mostra l'evolució de la proteïna C reactiva (CRP) després de la introducció d'un tractament antimicrobià específic. Es va administrar un règim antimicrobià complet durant un total de 6 setmanes. Una ecocardiografia transtoràcica de seguiment després de 14 dies d'antibiòtics va mostrar una regressió gairebé completa de la vegetació. L'embolització a distància, donada la ràpida regressió de la vegetació, es va descartar mitjançant una ressonància magnètica cerebral i un PET-CT. L'escaneig PET-CT va revelar un focus hipermetabòlic a la vàlvula mitral, que va confirmar la nostra hipòtesi diagnòstica inicial d'una endocarditis infecciosa (Fig.