Un sundanès de 86 anys d'edat, prèviament sa i sense comorbiditats, va ser admès a la planta general del nostre hospital amb un dolor insuportable al maluc i el genoll drets després d'una caiguda prèvia. El nostre pacient pesava 65 kg i feia 165 cm d'alçada. En el moment de l'admissió, estava completament alerta, i els resultats de les seves investigacions radiològiques eren normals. Es van administrar analgèsics intravenosos i bloquejos nerviosos, i el pacient va romandre hospitalitzat durant 12 dies de cures d'infermeria. El dia 12, es va desenvolupar una induració i enrogiment del lloc del catèter intravenós, que va progressar ràpidament a la formació de teixit necròtic i pustular en 12 hores 66 mmHg, freqüència cardíaca 88 batecs per minut (bpm), freqüència respiratòria 21 respiracions per minut, i saturació d'oxigen del 100% a través d'una cànula nasal de 5 L. Es va mantenir afebril. Un examen sanguini complet va revelar una hemoglobina (Hgb) de 1.94 g/dl (interval de referència 11.70-15.50 g/dl), hematòcrit (Hct) del 32.35% (interval de referència 35.00-47.00%), recompte de glòbuls blancs (WBC) de 20.550/mm3 (interval de referència 3600-11.000/mm3), plaquetes (Plt) de 137.700/μl (interval de referència 150.000-440.000/μl), proteïna C reactiva 199.90 mg/L (interval de referència 0.00-3.00 mg/L), i procalcitonina (PCT) 37.00 ng/ml (interval de referència <0.5 ng/ml). Altres nivells registrats van ser alanina aminotransferasa 13 U/L (interval de referència 0-55 U/L), aspartat transaminasa 12 U/L (interval de referència 5-34 U/L), urea 126.0 mg/dl (interval de referència <50 mg/dl), creatinina 2.42 mg/dl (interval de referència 0.5-1.1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (interval de referència 135-145 mEq/L), K+ 6.2 mEq/L (interval de referència 3.5-5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (interval de referència 96-110 mEq/L), i glucosa en sang aleatòria 114 mg/dl. Es va fer un diagnòstic de fasciïtis necrotizant amb sèpsia, lesió renal aguda de grau 2 i hipercalèmia. Es va administrar 1 gram de cefoperazona intravenosa dues vegades al dia i 400 mg de moxifloxacina un cop al dia. La hipercalèmia del pacient es va tractar usant 25 U d'insulina i 100 ml de solució de dextrosa al 40% durant 2 h. Es va inserir un tub nasogàstric i es va descomprimir l'estómac del pacient. Es va inserir un catèter venós central i es van prendre cultius de sang, orina i esput. Tot i així, l'estat del pacient va empitjorar. Va deixar de respondre amb una freqüència respiratòria de 38 respiracions per minut i un ús prominent de la musculatura accessòria. La saturació d'oxigen era del 88% amb una màscara de no reinspiració de 15 l; la pressió venosa central (CVP) era de 5 mmHg; la pressió arterial era de 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); i tenia una lectura electrocardiogràfica de fibril·lació auricular amb resposta ventricular ràpida i una freqüència cardíaca de 140-160 bpm. L'anàlisi de gasos en sang arterial va revelar acidosi respiratòria amb pH 7.029, pressió parcial de diòxid de carboni (pCO2) 77.9 mmHg, pressió parcial d'oxigen (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20.9 mEq/L, excés de base −10 mEq/L, i lactat sèric 3.3 mmol/L (rang de referència <0.6–2.2 mmol/L). La pressió arterial del pacient va continuar caient i va arribar a 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), seguida per múltiples episodis de bradicàrdia de 140 bpm a 70 bpm malgrat l'administració de 500 ml de col·loide i 100 ml d'albúmina al 20%. Per tant, es va iniciar la noradrenalina a 0.5 μg/kg/minut i dobutamina a 10 μg/kg/minut. A la HCU, el pacient va rebre un total d'aportació de fluids de 4644 ml amb una producció d'orina de 55 ml/h i un equilibri de fluids de +3540 ml/20 h. El pacient va ser traslladat ràpidament a la unitat de cures intensives (UCI), on va ser intubat i ventilat mecànicament. Es va col·locar en mode de ventilació de suport adaptatiu amb una pressió positiva al final de l'expiració de 5 cmH2O i una fracció d'oxigen inspirat de 0,5. En aquell moment, la seva pressió arterial va caure a 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), i la seva CVP era de 16 mmHg. La noradrenalina es va incrementar a 0,8 μg/kg/minut i dobutamina a 3 μg/kg/minut, a la qual va respondre. La seva pressió arterial es va mantenir a 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); el seu ritme cardíac era de 110-120 bpm; i la seva CVP era de 12 mmHg. Dues hores després de la intubació, l'anàlisi de gasos en sang va revelar un pH de 7,28, pCO2 de 39,6 mmHg, pO2 de 112,5 mmHg, HCO3 − 19.1 mEq/L, excés de base −6.9 mEq/L, i un nivell de lactat que disminuïa a 2.27 mmol/L. Una radiografia de tòrax va revelar infiltrats irregulars a les regions pulmonars inferiors amb una relació cardiotoràcica del 61%, i l'ecocardiografia va revelar una fracció d'ejecció del 67% sense anormalitats del moviment de la paret ventricular. Es va administrar analgèsia i sedació contínua amb morfina i midazolam, i els signes vitals del pacient es van estabilitzar. Una anàlisi de sang repetida va revelar canvis insignificants excepte per la urea i la creatinina, que van augmentar a 159,5 mg/dl i 2,74 mg/dl, respectivament. Els nivells de PCT del pacient van arribar a 97,60 ng/ml, i els antibiòtics es van canviar a meropenem 1 g cada 8 h, moxifloxacin 400 mg un cop al dia, i 200 mg de fluconazol dues vegades al dia. En aquell moment, el nostre pacient va rebre 1000 kcal/500 ml de nutrició parenteral a través de tubs d'alimentació nasogàstrics de bolus intermitent. El segon dia, els resultats d'un cultiu de la ferida van revelar el creixement de Streptococcus pyogenes, i es va canviar el meropenem a 400 mg de teicoplanina diàriament juntament amb moxifloxacina, basant-se en els resultats de sensibilitat als antibiòtics. Els cultius de la sang i l'orina del pacient no van revelar creixement, mentre que un cultiu d'esput va revelar creixement de Candida albicans, i es va reprendre el tractament amb fluconazol. L'anàlisi de gasos en sang del pacient es va normalitzar amb pH 7.38, pCO2 40.6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3 − 16.6 mEq/L, excés de base −3.9 mEq/L, i lactat sèric 1.3 mmol/L. La seva pressió arterial era estable a 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); el seu ritme cardíac era de 100-120 bpm amb fibril·lació auricular; i el seu CVP era de 12 mmHg. Es va administrar amiodarona intravenosa a 150 mg durant 10 minuts, seguida d'una infusió contínua de 150 mg durant 12 h. El segon dia es va fer un desbridament de la ferida i una necrotomia. No obstant això, 1 h després del desbridament, la pressió arterial del pacient va caure a 50/30 mmHg (MAP 38) amb una freqüència cardíaca de 100 bpm. Es va administrar un bol de 100 ml de solució salina normal amb noradrenalina a 0.8 μg/kg/minut i epinefrina a 8 μg/kg/minut. Es va aturar la infusió d'amiodarona. Els signes vitals del pacient van respondre progressivament, i l'epinefrina es va reduir lentament i després es va interrompre completament després de 2 h. Es van administrar fluids de manteniment a 40 ml/h de solució salina normal amb una aportació total diària de fluids de 3850 ml, diüresi de 70 ml/h, i un equilibri diari de fluids de +1255 ml. El tercer dia, l'estat mental del pacient va millorar dràsticament; va ser capaç de respondre a les instruccions, i els seus signes vitals es van mantenir dins dels límits normals. El mode i els ajustos del ventilador es van mantenir sense canvis, i el pacient activava les respiracions amb una bona sincronia amb el ventilador. Un examen sanguini complet va revelar Hgb 9.9 g/dl (interval de referència 11.70-15.50 g/dl), Hct 24.5% (interval de referència 35.00-47.00%), WBC 24,190/mm3 (interval de referència 3600-11,000/mm3), i un nivell de PCT que va disminuir a 83.46 ng/ml. El seu perfil de coagulació va revelar Plt 149,000/μl (interval de referència 150,000-440,000/μl) amb un temps de protrombina (PT) de 13.60 segons, una ràtio normalitzada internacional (INR) de 1.15, un temps de tromboplastina parcial activat (aPTT) de 55.40 segons, i un dímer D de 5.36 ng/ml. La seva urea va disminuir lleugerament a 151.7 mg/dl (interval de referència <50 mg/dl); la seva creatinina era de 1.84 mg/dl; i la seva albúmina sèrica era de 2.88 mg/dl (interval de referència 3.5-5.3 mg/dl). Es va reprendre la nutrició enteral perquè no es va observar fluid gàstric residual, i el fluid de manteniment usat era una solució salina normal a 20 ml/h amb noradrenalina reduïda a 0.01 μg/kg/minut. L'entrada total diària de fluids va ser de 2198 ml amb diüresi de 91 ml/h i un equilibri de fluids de −967 ml. El quart dia, es va interrompre la infusió de vasopressors. El pacient va romandre afebril i responsiu; per tant, es va iniciar el deslletament de la ventilació mecànica. Els seus signes vitals van romandre estables durant tot el procés de deslletament, amb una pressió arterial de 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), una freqüència cardíaca de 85-90 bpm, i una CVP de 9 mmHg. El seu examen físic va revelar sons pulmonars clars confirmats per una radiografia de tòrax clara, i els resultats de la seva anàlisi de gasos sanguinis arterials estaven dins dels límits normals. El fluid de manteniment utilitzat va ser solució salina normal a 40 ml/h amb una aportació diària total de fluid de 2610 ml, diüresi de 100 ml/h, i un equilibri de fluids de -765 ml. El cinquè dia, el pacient va ser extubat. Les seves constants vitals es van mantenir estables 1 h després de l'extubació amb una freqüència respiratòria de 18 respiracions per minut i una CVP de 10 mmHg, i la seva anàlisi de gasos en sang arterial va mostrar un pH de 7.428, pCO2 de 26.4 mmHg, pO2 de 173.1 mmHg, HCO3 − −17.8 mEq/L, i excés de base −5.1 mEq/L. Una repetició de l'anàlisi de sang va revelar Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, i Plt 114,000/μl. Les altres lectures van ser PT 14.60 segons, INR 1.24, aPTT 43.80 segons, i D-dimer 5.90. El nivell d'urea del pacient era 130.9 mg/dl, i el seu nivell de creatinina era 1.24 mg/dl. Se li va retirar el tub nasogàstric, i se li va iniciar l'alimentació oral. Es va donar solució salina normal a 20 ml/h amb una aportació diària total de fluids de 2562 ml, diüresi de 148 ml/h, i un equilibri diari de fluids de −1998 ml. Es va completar una ordre per a completar el seu curs de 10 dies de moxifloxacina intravenosa i el seu curs de 14 dies de teicoplanina intravenosa, i va ser donat d'alta a casa després de 10 dies d'atenció a la planta d'hospitalització, sense seqüeles negatives. Durant tota l'estada, el nostre pacient va rebre metoclopramida, inhibidors de la bomba de protons i salbutamol nebulitzat diàriament i agents mucolítics. Es va dur a terme una aspiració endotraqueal quan va ser necessari a través d'un dispositiu de sistema tancat. A més, es va dur a terme una profilaxi de la trombosi venosa profunda usant mitges de compressió i un dispositiu pneumàtic intermitent. Es va tenir cura de la zona de la ferida meticulosament amb canvis d'apòsit diaris i la curació va progressar significativament. Es va calcular l'equilibri de fluids diari comptabilitzant l'aportació de fluids com tots els fluids administrats per via intravenosa o nasogàstrica i els productes del metabolisme, que tenien un terç del valor de la pèrdua d'aigua insensible (325 ml/dia). Es va comptar la producció de fluids com els fluids recollits de l'orina, el drenatge de la ferida, els fluids nasogàstrics i la pèrdua d'aigua insensible, que es va calcular en un 15% del pes corporal en mil·lilitres (975 ml/dia) (Fig.