Un home de 84 anys va ser portat al nostre servei d'urgències en ambulància amb dolor intermitent a la part superior de l'abdomen i dificultat respiratòria durant tres hores. Tenia un historial de malaltia coronària de tres vasos (primer diagnòstic el 2004) amb prediabetis, hipertensió, hiperlipidèmia i un historial de tabaquisme actiu. Els signes vitals estaven dins dels valors normals. La primera avaluació clínica va ser normal. El primer ECG es va veure al monitor amb el fil II (). La "tira" d'ECG va mostrar un ritme sinusal a 76 batecs per minut amb una aparent elevació del segment ST, però amb el desplaçament ascendent iniciat abans de l'inici del complex QRS. Aquest patró era consistent amb el signe de "casc punxegut". L'auscultació pulmonar va mostrar sons respiratoris vesiculars bilaterals. L'abdomen era tou i no dolorós amb un peristaltisme reduït. Es va realitzar una ecografia enfocada al punt d'atenció amb lliscament pleural ubic excloent un gran pneumotòrax i un examen abdominal descartant fluid lliure i distensió gastrointestinal. Paral·lelament vam obtenir un ECG de 12 derivacions (). L'ECG va mostrar un ritme sinusal a 78 batecs per minut amb bloqueig auriculoventricular de primer grau, bloqueig de branca dreta i elevació del ST en les derivacions inferiors, de nou amb el desplaçament ascendent iniciat abans de l'inici del complex QRS. A causa de la depressió recíproca del ST en la derivació I i aVL, es va activar el laboratori de cateterització i el pacient es va sotmetre a una angiografia coronària. El cardiòleg va trobar una oclusió de l'artèria coronària dreta distal (RCA), que era el vas dominant. L'oclusió de la RCA es va dilatar amb un globus seguit d'una angioplàstia. Es va obtenir un ECG post-intervencional amb un pacient asimptomàtic (). El signe de "casc amb punxes" s'havia resolt, i tot el que quedava era un bloqueig intraventricular inespecífic en les derivacions inferiors i un interval QTc lleugerament llarg de 480 mil·lisegons. Les primeres 24 hores després de la intervenció no van tenir esdeveniments. No obstant això, el segon dia el pacient va tenir un col·lapse fulminant amb inestabilitat hemodinàmica. El pacient havia declarat prèviament que s'abstindria de rebre més teràpia de cures intensives. Es va dur a terme una teràpia de suport i va morir unes hores més tard.