Una pacient blanca de 64 anys amb antecedents de carcinoma de cèl·lules escamoses en estadi I del pulmó dret mitjà, un trasplantament renal secundari a glomerulonefritis membranosa, antecedents de TEV anterior, hipertensió, malaltia pulmonar obstructiva crònica i malaltia renal crònica en estadi quatre es va presentar al servei d'urgències per al tractament d'una trombosi venosa profunda (TVP). La pacient havia estat enviada pel seu pneumòleg després d'obtenir ultrasons Doppler venosos de les extremitats inferiors en règim ambulatori aquell mateix dia. La pacient havia estat hospitalitzada recentment per un episodi de pneumònia i havia rebut l'alta dues setmanes abans, durant les quals s'havia interromput el tractament amb warfarina per motius poc clars; la seva història de carcinoma de cèl·lules escamoses del pulmó en estadi I (T1a, N0) només s'havia abordat mínimament durant aquesta admissió. La pacient no s'havia fet una tomografia per emissió de positrons per avaluar l'estadiatge del seu tumor en gairebé 10 mesos. A més, les seves notes oncològiques més recents de sis mesos abans després de dos tractaments de radioteràpia ablativa estereotàctica van demostrar una tomografia computada (TC) estable del tòrax i van recomanar una TC de vigilància en sis mesos. Tot i això, una tomografia de l'abdomen obtinguda tres setmanes abans de la visita al servei d'urgències per avaluar la patologia urinària va mostrar una hipodensitat hepàtica inespecífica d'1,9 centímetres (cm), potencialment preocupant per malaltia metastàtica. El dia de la seva avaluació d'ED, va confirmar inflor de la cama dreta sense enrogiment i dolor a la cama dreta que dificultava la deambulació. Va negar debilitat o pèrdua sensorial, disfunció de la bufeta o de l'intestí, mal de cap, febre, dolor toràcic, dispnea i qualsevol altra revisió de sistemes. Els signes vitals de la pacient eren molt normals, ja que no tenia febre (36,2 ° Celsius) amb una freqüència cardíaca de 81 batecs per minut, una freqüència respiratòria de 16 respiracions per minut, una pressió arterial de 136/82 mil·límetres de mercuri (mm Hg) i una saturació d'oxigen del 97% amb aire ambiental. L'examen físic de la pacient va ser notable per la seva lleu sensibilitat a la cara posterior de la part superior, mitjana i inferior de la cama dreta, amb un estat neurovascular distal intacte. No hi havia eritema o edema superposat. La resta del seu examen físic era molt normal, incloent un examen neurològic sense cap dèficit. El laboratori del pacient va ser notable per una creatinina de 2.07 mil·ligrams per decilitre (mg/dL) (rang normal 0.57–1.00 mg/dL) i una taxa de filtració glomerular estimada de 25 (normal >58), recompte de leucòcits elevat de 13.2 mil (K)/microliter (μL) (rang normal 3.4–10.8 K/ μL), recompte de plaquetes de 96 K/μL (rang normal 150–379), temps de protrombina de 13 segons (rang normal 9.1–12.0), ràtio internacional normalitzat (INR) de 1.26 (rang normal 0.80–1.20), i temps de tromboplastina parcial de 27.6 segons (rang normal 24.4–31.4). Els estudis Doppler venosos de les extremitats inferiors, revisats a l'arribada a urgències, van demostrar malaltia oclusiva venosa profunda aguda de les venes peroneals bilaterals i la vena femoral comuna dreta a més d'oclusió superficial aguda de la vena safena major dreta. Donada la història prèvia de la pacient de TEV, un trasplantament renal previ i les troballes actuals de TVP bilateral, es va consultar tant els serveis de cirurgia vascular com de trasplantament; ambdós van recomanar l'inici d'una infusió intravenosa d'heparina per a un tractament anticoagulant complet. Es va iniciar un bol d'heparina i un degoteig. Es va consultar l'hospitalista per a admetre la pacient, es va acordar el pla per a una infusió d'heparina terapèutica i es va observar que la pacient ara requeriria una anticoagulació de per vida, ja que aquest era el seu segon episodi de TEV. Es va consultar el servei d'hematologia/oncologia, però no es va avaluar la pacient el dia de l'admissió. La pacient es va sotmetre a una TAC sense contrast del tòrax poc després de l'inici de l'heparina per a avaluar una pneumònia persistent. Aquest estudi va demostrar una lesió hepàtica engrandida consistent amb una malaltia metastàtica que havia augmentat de diàmetre d'1,9 cm a 2,4 cm durant les tres setmanes anteriors. Sis hores després de l'admissió, la pacient va desenvolupar un mal de cap. Dues hores més tard va desenvolupar letargia i confusió, que va progressar en pocs minuts a obnubilació. La pacient estava taquipneica, tenia anisocòria i era hipertensa amb una pressió arterial sistòlica de 200 mm Hg. L'hospitalista va interrompre el degoteig d'heparina, va demanar una intubació de codi, va ordenar protamina i va transferir la pacient a la unitat de cures intensives. Es va fer un TAC sense contrast per avaluar una sospita d'hemorràgia intracranial (HIC). El TAC va demostrar una gran hemorràgia parietal/temporal/occipital dreta i un hematoma subdural dret acompanyat d'un desplaçament de la línia mitjana dreta a esquerra d'1,8 cm, hèrnia de l'artèria cerebral mitjana i una compressió del tronc cerebral contralateral (i). El radiòleg no va abordar la possible etiologia metastàtica de la seva hemorràgia. Es va consultar el servei de neurocirurgia i es va oferir una craniotomia a la família del pacient, però la van rebutjar després de ser informats del probable "mal pronòstic" del pacient fins i tot després de la intervenció. En comptes d'això, la família del pacient va optar per mesures pal·liatives. El pacient va ser extubat de manera terminal aquell mateix dia i va morir poc temps després.