Es va programar una hepatectomia dreta estesa electiva per a un home hipertens de 77 anys (alçada, 179,2 cm; pes, 71,4 kg) per a un colangiocarcinoma. Tot i que el pacient era d'edat avançada, podia esquiar sense símptomes. L'electrocardiograma preoperatori era normal i no es van fer més exàmens cardiovasculars. Abans de la inducció de l'anestèsia, un electrocardiograma de 3 derivacions (ECG) va mostrar una depressió ST de pujada ràpida a la derivació II, però el pacient no es va queixar de cap símptoma isquèmic. Després de la inserció del catèter epidural al nivell de Th8-Th9, es va induir l'anestèsia general amb propofol, rocuroni, fentanil i remifentanil i es va mantenir amb desflurà. Després d'una intubació suau, es va col·locar un catèter arterial radial dret i un catèter venós central. Els signes vitals abans de la resecció hepàtica eren estables, i l'administració de fluids es va restringir per mantenir una pressió venosa central baixa (CVP) per reduir la pèrdua de sang durant la resecció hepàtica. Després de l'inici de la resecció hepàtica, la pressió arterial mitjana (MAP) va disminuir a 50 mmHg, i l'ECG va mostrar una depressió ST lenta amb elevació a la derivació II. Els autors van especular que aquesta hipotensió es va produir a causa del sagnat i la compressió de la vena cava inferior per part del cirurgià. Per tant, es van administrar múltiples dosis de fenilefrina i un bol de solució d'albúmina al 5%. Tot i aquestes mesures, la hipotensió amb una MAP de 50-60 mmHg va persistir durant aproximadament 30 min. La gestió de la hipotensió gradualment es va fer difícil, i la MAP va disminuir a un nadir de 36 mmHg. Posteriorment, es van administrar múltiples dosis de norepinefrina i epinefrina, seguides d'una infusió contínua. El pacient no va respondre a això, i l'ECG va mostrar una depressió ST horitzontal a la derivació II. L'ecocardiografia transesofàgica (TEE) - realitzada per a diagnosticar la causa de la hipotensió refractària - va revelar una hipocinesia severa de la paret anteroseptal, una fracció d'ejecció del ventricle esquerre (LVEF) del 20%, i una regurgitació mitral severa (MR). Considerem el diagnòstic de CS a causa de l'aparició d'IM intraoperatiu; la cirurgia va haver de ser suspesa al mig de la resecció del parènquima. Es va col·locar un baló intraaòrtic (IABP) després del tancament abdominal immediat, i el pacient va ser transferit a una sala d'operacions híbrida per a una angiografia coronària (CAG). La presa de mostres de sang en aquest moment va revelar 273 ng/L de troponina I i 10.1 g/dL d'hemoglobina. La CAG va revelar una estenosi severa del tronc principal coronari esquerre (LMT). Es va realitzar un estudi d'ecografia intravascular (IVUS) per a la presència d'una lesió estenòtica amb ulceració a la part mitjana del LMT. Es va realitzar una PCI emergent, i la CAG final va mostrar una dilatació òptima de l'stent LMT. El moviment de la paret miocàrdica i la MR van millorar, i la pressió arterial es va estabilitzar, però la saturació d'oxigen va disminuir a un nadir de 76% (FiO2 100%) a causa de l'edema pulmonar. A més, una CVP elevada de fins a 20 mmHg va causar una hemorràgia severa en el pla de la resecció del fetge. Per tant, es va iniciar una oxigenació de membrana extracorpòria veno-arterial (VA-ECMO) per reduir la congestió d'òrgans, i el pacient va ser transferit a la unitat de cures intensives. Durant la VA-ECMO, es va infondre heparina no fraccionada a 200-400 unitats/h per mantenir un temps de coagulació activat de 160-200 s. El pacient va ser deslletat de la VA-ECMO després de la millora de l'edema pulmonar, 18 h més tard. L'hepatectomia, que s'havia suspès, es va completar amb èxit després de 36 h amb el suport de IABP i infusions de norepinefrina (0.05 μg/kg/h), dobutamina (5 μg/kg/h), i landiolol (2 μg/kg/h). El pacient va sagnar de manera contínua durant 36 h (volum 6500 ml) fins a la reoperació, a causa del parènquima hepàtic hemi-reseccionat i l'administració d'heparina per a la VA-ECMO. Vint unitats de glòbuls vermells empaquetats, 38 unitats de plasma fresc congelat, i 60 unitats de concentrats de plaquetes es van transfondre. Després de la reoperació, el sagnat continu va millorar. L'IABP es va retirar el dia 4 postoperatiu (POD) de la cirurgia inicial, i la tràquea es va extubar el dia 7 postoperatiu (POD). Tot i que el pacient va morir a causa de sèpsia durant el curs del tractament per a la insuficiència hepàtica postoperatòria el dia 90, va romandre lliure de qualsevol altre esdeveniment cardiovascular durant l'hospitalització.