Una dona de 28 anys, amb un pes de 55 kg i una alçada de 162 cm, es va presentar al servei d'urgències d'un hospital extern amb una història de 2 mesos de malestar toràcic, tos i dispnea. Els símptomes de la pacient no van millorar significativament després de la teràpia d'oxigen o la medicació antiasmàtica combinada amb inhalació d'aerosol. La pacient va ser traslladada més tard al departament de cirurgia cardiovascular de la institució dels autors amb un empitjorament dels símptomes anteriors. L'ecocardiografia va revelar una greu regurgitació tricuspidal i una malaltia cardíaca congènita, incloent un defecte septal ventricular i la ruptura d'un aneurisma del si coronari dret. Una tomografia computada abdominal va revelar que la vena cava inferior i les venes hepàtiques estaven engrandides. L'examen preoperatori de laboratori va ser normal. Per a la mesura hemodinàmica invasiva, es va inserir un catèter de Swan-Ganz (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) a través d'una beina d'introducció percutània 8-F col·locada a la vena jugular interna dreta, i es va inserir un catèter venós central a la vena subclàvia dreta sense cap dificultat. La forma d'ona de la pressió de l'artèria pulmonar va suggerir que el catèter va surar amb èxit a l'artèria pulmonar. La pacient es va sotmetre a una reparació del defecte septal ventricular, aortoplàstia i valvuloplàstia tricuspidal sota bypass cardiopulmonar. Després d'obtenir els índexs hemodinàmics postoperatoris, es va trobar que el catèter de Swan-Ganz era difícil de retirar quan es va estirar fins a la marca dels 35 cm. Els cirurgians cardiovasculars i els metges de cures intensives van suggerir el transport del pacient a radiologia intervencionista. La radiografia de tòrax va mostrar que una part del catèter de Swan-Ganz s'havia enrotllat sobre els catèters venosos centrals al nivell de la vena cava superior i havia format un nus d'aproximadament 1 cm de diàmetre. Sota la guia de raigs X, el radiòleg intervencionista va retirar primer el catèter venós central suaument. Després, el catèter de Swan-Ganz es va empènyer suaument cap al ventricle dret per proporcionar més espai per desenrotllar-se, i després el catèter va tornar a la seva configuració enrotllada original. Finalment, el catèter de Swan-Ganz es va retirar amb èxit a través de la beina d'introducció percutània. Es mostra una inspecció més detallada del catèter de Swan-Ganz enrotllat sobre el catèter venós central a la Fig.. Durant aquest procediment, l'hemodinàmica del pacient no es va veure afectada significativament, i el pacient no va presentar cap complicació o lesió cardiovascular. Es va excloure el dany valvular mitjançant l'ecocardiografia.