Un home de 77 anys, no fumador, amb antecedents de fibril·lació auricular i síndrome del si malalt després de la col·locació d'un marcapassos, va experimentar edema, erupció cutània i tensió de la pell. Durant l'examen físic inicial, es van observar pàpules de color marró groguenc i plecs cutanis durs i penjants a la cara, el coll, la zona retroauricular, el tòrax, el tronc, les extremitats superiors i les cuixes; també tenia dificultat per obrir la boca. No es van observar canvis macroscòpics en els coixinets unguials (és a dir, picades i bucles capil·lars), però sí que es van observar a les extremitats inferiors. L'edema era present a les extremitats inferiors. Les biòpsies cutànies van revelar fibrosi i proliferació fibrocítica benigna consistent amb l'escleromiixedema. La tinció de ferro col·loïdal per a la deposició de mucina va detectar una deposició intersticial de mucina mínima en una biòpsia, tot i que la tinció elàstica de Verhoeff van Gieson va destacar la fragmentació de les fibres de col·lagen dèrmiques superficials. La tinció amb vermell Congo per a la deposició d'amiloide va ser negativa. A part de la telangiectàsia, no hi va haver evidència de vasculopatia o trombosi associada a aquestes lesions. Les proves de laboratori de mostres de sèrum i orina van detectar un nivell elevat de producció d'immunoglobulina G (IgG), consistent amb un diagnòstic de MGUS. L'electroforesi de proteïnes sèriques va revelar un nivell total d'IgG de 1500 mg/dL. Es van detectar nivells elevats de dos anticossos monoclonals lambda IgG (~ 0,4 g/dL cadascun) amb una relació kappa a lambda de 0,28 mitjançant immunofixació de mostres de sèrum. La resta de valors sanguinis eren normals per a nivells d'hemoglobina i calci, però la funció renal del pacient era lleugerament superior al normal (nivell de creatinina de 1,4 mg/dL i taxa de filtració glomerular estimada [eGFR] de 54 ml/min/1,73 m2). Una mostra d'orina de 24 hores va ser positiva per a la proteïna Bence-Jones lambda a nivells massa baixos per quantificar-se mitjançant immunofixació. Tot i que un estudi esquelètic va ser negatiu per a lesions lítiques, les biòpsies de medul·la òssia contenien un 4,7% de cèl·lules plasmàtiques d'aspecte madur. Un treball addicional de diagnòstic no va suggerir la implicació de múltiples òrgans amb escleromiòxidema; les proves inicials d'espirometria i capacitat de difusió pulmonar per al monòxid de carboni (DLCO) estaven dins dels límits normals. Un ecocardiograma va indicar que el pacient tenia disfunció diastòlica però, d'altra banda, una funció cardíaca i mida normal dreta i esquerra amb una pressió sistòlica pulmonar normal de 27 mmHg. Es va iniciar un tractament intravenós amb immunoglobulina G a una dosi de 40 g/mL administrada cada 6 setmanes, amb un règim diari de 60 mg de prednisona i 200 mg d'hidroxicloroquina dues vegades al dia. Hi va haver una millora significativa en els símptomes cutanis del pacient i 8 setmanes després, el seu règim de prednisona es va reduir a 5 mg per dia. El pacient també va iniciar un tractament amb talidomida amb una dosi inicial de 100 mg per dia. Els seus nivells d'IgG van disminuir a 600 mg/dL després d'un any de teràpia de manteniment amb aquest règim. En els 4 anys posteriors al diagnòstic d'escleromiòxidema, el pacient va tenir tres recurrències de símptomes dermatològics de gravetat creixent. Els episodis de símptomes aguts es van gestionar amb una dosi de càrrega i una reducció gradual de la medicació amb esteroides (prednisona a 60 mg diàriament fins a la resolució dels símptomes, i després una reducció gradual ràpida a una dosi de manteniment de 5 mg diàriament) i una dosi augmentada d'IVIG. El tractament amb talidomida es va interrompre 2 anys després a causa de la neuropatia, i el tractament amb hidroxicloroquina es va considerar ineficient per a la millora dels símptomes. Durant aquest període de temps, els nivells totals d'IgG del pacient van augmentar lentament a 1700 mg/dL amb augments concurrents de les proteïnes monoclonals lambda que oscil·laven entre 0,4-0,5 mg/dL i 0,6-0,7 mg/dL. Quatre anys després del diagnòstic, va experimentar un episodi agut de símptomes cutanis i dispnea severa. Es van detectar nivells elevats de pèptid natriurètic cerebral (BNP) (2650 pg/mL), indicatius de tensió cardíaca, en el sèrum, i l'anàlisi ecocardiogràfica va revelar un engrandiment del costat dret del cor amb una funció sistòlica deprimida i una pressió sistòlica pulmonar elevada estimada en 70 mmHg. La funció i la mida del ventricle esquerre eren normals. Es van mesurar anomalies en l'hemodinàmica pulmonar (en mmHg) mitjançant un cateterisme cardíac dret, específicament, pressions de l'artèria pulmonar de 66/30/42, pressió de la falca de 12, pressions del ventricle dret a 66/15, i pressió de l'aurícula dreta a 13. La resistència vascular pulmonar es va estimar en 8.2 unitats internacionals (IU), mentre que la despesa cardíaca era elevada a 3.65 L/min. Les proves de la funció pulmonar van revelar una baixa DLCO del 50%. Una tomografia computada del tòrax (CT) va descartar embòlia i malaltia pulmonar parenquimal com a factors que contribuïen a les dimensions elevades del costat dret del cor i a l'hemodinàmica pulmonar. Les proves addicionals de proteïnes sèriques van detectar nivells elevats de proteïnes IgG (3670 mg/dL) i les dues proteïnes monoclonals lambda (1.6 g/dL i 1.3 g/dL). Una biòpsia de medul·la òssia de seguiment va revelar una població d'aspecte normal d'aproximadament el 10% de les cèl·lules plasmàtiques que es van considerar reactives a l'escleromiixema subjacent del pacient. Basant-se en les anàlisis cardiovasculars, pulmonars i hematològiques, es va diagnosticar al pacient un brot d'escleromiixedema amb hipertensió arterial pulmonar associada (PAH). Inicialment es va posar en tractament amb un règim dual per a la PAH consistent en 40 mg de tadalafil un cop al dia i 5 mg d'ambrisentan diàriament, que després es va incrementar a 10 mg diàriament. A més d'incrementar la dosi d'ambrisentan, es va afegir una dosi diària de 40 mg de lasix al tractament per a la PAH. El tractament per a l'escleromiixedema es va optimitzar amb l'addició d'anticossos quimèrics intravenosos contra CD20 (rituximab) a una dosi i freqüència similar a un protocol per a l'artritis reumatoide, específicament 1 g de rituximab els dies 1 i 15 del cicle de tractament durant un període de 24 setmanes per a un règim total de tres cicles. També es va administrar una dosi de prednisona en ràfega (60 mg, reduïda durant les 8 setmanes següents). Durant l'any següent, es va afegir al règim per a la PAH un vasodilatador inhalat (trepostinil) per a una pressió sistòlica pulmonar persistentment elevada de 42 mmHg i una tensió cardíaca dreta en l'ecografia cardíaca. Amb aquest règim de tractament, els símptomes aguts del pacient van millorar i va mantenir un estat funcional de la New York Heart Association (NYHA) de classe II. Tot i que els nivells de BNP en el sèrum del pacient van disminuir a 300 pg/mL, l'anàlisi ecocardiogràfica va continuar mostrant una funció cardíaca dreta deprimida i una pressió arterial pulmonar elevada de 43 mmHg. Una anàlisi polisomnogràfica va indicar que el pacient havia desenvolupat una apnea obstructiva del son (índex d'apnea-hipopnea [AHI] de 24 esdeveniments/hora), i va ser tractat posteriorment amb pressió positiva contínua en les vies respiratòries (CPAP) a 10 cmH2O. Es va considerar la teràpia intravenosa amb prostaciclina per a la HAP, però el pacient la va rebutjar. L'anàlisi d'immunoglobulina de seguiment va revelar una disminució dels nivells d'IgG (2060 mg/dL). Malgrat el tractament de manteniment amb IVIG i rituximab, el pacient va desenvolupar una altra recurrència severa dels símptomes cutanis i un empitjorament de la dispnea 6 anys després del diagnòstic d'escleromiixema (2 anys després del diagnòstic d'HAP). L'ecocardiografia de seguiment va revelar una nova cardiomiopatia ventricular esquerra amb una fracció d'ejecció del 40%, una pressió arterial pulmonar persistent elevada de 44 mmHg i una dilatació ventricular dreta persistent. Els nivells sèrics de BNP eren elevats a 631 pg/mL i els nivells d'IgG havien augmentat a 3420 mg/dL amb elevacions simultànies de les dues proteïnes monoclonals lambda a 1,48 i 0,37 g/dL. Es va iniciar una ecocardiografia de seguiment per a una biòpsia de medul·la òssia anormal amb una població de cèl·lules plasmàtiques del 60% consistent amb una anormalitat hematològica. Es va diagnosticar al pacient un mieloma múltiple associat a un episodi agut de brot d'escleromiixema amb afectació multiorgànica. Es va iniciar un règim de tractament de bortezomib (2 mg; dosi ajustada per cicle en funció de factors relacionats amb el pacient com s'indica a la taula) i dexametasona (20 mg) (4 setmanes per cicle de tractament) per disminuir la població de cèl·lules plasmàtiques i es va continuar el tractament amb IVIG per alleujar els símptomes cutanis. Durant els següents 2 anys, el pacient va rebre un total de set cicles de bortezomib i dexametasona (taula). Es va observar una millora dramàtica en els símptomes cardiovasculars, cutanis i pulmonars. L'anàlisi del sèrum va revelar una disminució dels nivells de BNP i IgG a 100 pg/mL i 1300 mg, respectivament. Es va realitzar una ecocardiografia de seguiment que va revelar una millora significativa en la mida i la funció del ventricle dret així com en la funció del ventricle esquerre, però la pressió arterial sistòlica pulmonar encara era elevada a 51 mmHg. No obstant això, es va haver d'interrompre el tractament amb bortezomib després del setè cicle a causa de l'empitjorament de la neuropatia. Es va intentar un règim de tractament amb un derivat de lenalidomida (Revlimid) però també es va interrompre després de 2 mesos de tractament a causa d'efectes secundaris adversos. El pacient va decidir aturar el tractament amb el tractament inhalat de treprostinil. El pacient va ser observat durant ~ 14 mesos abans d'experimentar una recurrència de símptomes i un declivi cardiopulmonar. Els seus nivells d'IgG havien tornat a augmentar a 2000 mg/dL. El pacient va ser tractat amb un règim setmanal de 3 mg de bortezomib, 20 mg de dexametasona i 600 mg de ciclofosfamida (Cytoxan) (4 setmanes per cicle, l'última dosi omesa a causa de la pancitopènia), i es va continuar la teràpia de manteniment IVIG a una dosi de 40 g/mL (vegeu la taula per als ajustos de dosi per cicle). Després de quatre cicles, els símptomes del pacient van millorar, i els seus nivells d'IgG van disminuir a la concentració més baixa de 1100 mg/dL. Només es va detectar una proteïna monoclonal lambda a 0.52 mg/dL. Un ecocardiograma va revelar la normalització de la mida i la funció del ventricle esquerre i dret, així com la normalització de la pressió sistòlica pulmonar a 23 mmHg. Després d'un tractament de 6 mesos, els símptomes del pacient van reaparèixer i els seus nivells d'IgG van augmentar per sobre dels 2000 mg/dL. El pacient va rebre cinc cicles addicionals de bortezomib, dexametasona i ciclofosfamida. Els seus nivells d'IgG es van estabilitzar entre els 2000 i els 2500 mg/dL, i una biòpsia de medul·la òssia repetida va revelar una disminució de la població de cèl·lules plasmàtiques anormals al 22%. Un ecocardiograma de seguiment va revelar una mida i una funció normal del ventricle dret i esquerre i una pressió sistòlica pulmonar lleugerament elevada de 38 mmHg. Els plans de futur per a la cura del pacient implicaven retirar-li lentament els medicaments vasodilatadors; tanmateix, va patir una aturada cardíaca sobtada i fatal fora de l'hospital d'etiologia poc clara 9 anys després del diagnòstic d'escleromiixema. No es va fer cap autòpsia.