Una japonesa de 36 anys (gravida 1, para 1) va visitar la nostra clínica a causa d'infertilitat secundària. El seu primer embaràs als 31 anys va ser natural i va donar a llum un infant de 3320 g per part vaginal a les 39 setmanes i 5 dies de gestació sense complicacions perinatals. La pacient tenia cicles menstruals regulars de 30 dies. El seu índex de massa corporal (IMC) era de 18.6 (alçada 159.5 cm, pes 47.2 kg). L'historial mèdic i familiar era normal. Un examen intern no va revelar anomalies a l'úter o als ovaris. L'examen d'ultrasò va revelar un patró policístic a l'ovari dret; tanmateix, la pacient no va ser diagnosticada amb síndrome d'ovari policístic. Els nivells hormonals d'hormona anti-Müllerian (AMH), cicle dia 3 (CD 3) d'estradiol (E2), hormona fol·liculoestimulant (FSH), i hormona luteinitzant (LH) eren 7.44 ng/mL, 23.0 pg/mL, 7.3 mU/mL, i 7.4 mU/mL, respectivament. La histerosalpingografia va mostrar un pas de les trompes de Fal·lopi bilateral. L'anàlisi del semen del marit no va revelar anomalies en el volum del semen, recompte d'espermatozoides, o motilitat espermàtica segons els criteris de l'OMS 2010. Després de cinc cicles de relacions sexuals programades seguides de cinc cicles d'inseminació intrauterina amb semen del marit, no es va aconseguir l'embaràs. Per tant, la pacient es va sotmetre a una fecundació in vitro (FIV). Es va realitzar una estimulació ovàrica controlada usant un protocol d'antagonista de l'hormona alliberadora de gonadotropina (GnRH). Es va administrar FSH urinari purificat (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tòquio, Japó) cada dos dies alterns, i es va iniciar un tractament amb citrat de clomifè (50 mg/dia, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japó) durant 5 dies el CD 3. El CD 10, la gonadotropina menopàusica humana (225 IU, Ferring Pharma, Tòquio, Japó) amb antagonista de la GnRH (0.25 mg, Ganirest, xeringues subcutànies, MSD, Tòquio, Japó) es va administrar. El CD 12, l'ecografia transvaginal va mostrar 14 fol·licles de més de 16 mm, i el nivell d'E2 en el sèrum era de 1332 pg/mL. La maduració final dels oòcits es va desencadenar mitjançant la injecció subcutània de gonadotropina coriònica humana recombinant (rhCG) (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tòquio, Japó) i l'aerosol nasal d'un agonista de la GnRH (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tòquio, Japó). La recuperació dels oòcits es va realitzar 35 h després de l'activació sota anestèsia general. Es va recuperar un total de 15 complexos cúmul-ovòcit, i 12 oòcits van assolir l'estadi MII. La FIV convencional i la injecció intracitoplasmàtica d'espermatozoides (ICSI) es van realitzar segons els paràmetres del semen. Tots els embrions es van cultivar en ONESTEP Medium (NAKA Medical Inc., Tòquio, Japó) sota 6% O2, 5% CO2, i 90% N2 gas. La qualitat de l'embrió en estadi de blastocist es va avaluar el dia 3 segons els criteris de Veeck [] i els blastocists es van avaluar segons la classificació de Gardner [] Es va criopreservar un embrió de divisió (10 cèl·lules, G2) i set blastocists (tres blastocists per 4AA, un blastocist per 4AB, i dos blastocists per 4BB) mitjançant vitrificació utilitzant el sistema de transport Cryotop (Kitazato Biopharma Co., Tòquio, Japó) segons les instruccions del fabricant. Es va programar el FET, i es va fer la preparació endometrial usant un cicle de reemplaçament hormonal (HRC) o un cicle natural modificat. En el HRC, es va iniciar l'estradiol transdèrmic (0.72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tòquio, Japó) el CD 3. El tractament de progesterona amb comprimits de progestina vaginal (300 mg/dia, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tòquio, Japó) i comprimits de didrogesterona oral (30 mg/dia, Duphaston, Mylan EPD, Tòquio, Japó) es va iniciar quan el gruix endometrial va arribar a 8 mm. El FET es va programar 3-5 dies després de l'inici del tractament de progesterona. En el cicle natural modificat, es va injectar rhCG (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tòquio, Japó) quan el gruix endometrial i el diàmetre del fol·licle van arribar a més de 8 i 16 mm, respectivament. El TE escalfat vitrificat es va programar 4-6 dies després de l'administració de rhCG, segons l'estadi de l'embrió. En el primer cicle de FET, es va transferir un blastocist de grau 4BB sota el HRC. En el segon cicle de FET, es va transferir un embrió de grau G2 sota un cicle natural modificat. En el tercer cicle de FET, es va transferir un blastocist de grau 4AB sota un cicle natural modificat. Tots els embrions utilitzats en aquestes tres transferències d'embrions eren d'origen IVF convencional. Tot i això, els tres cicles de FET no van donar lloc a embaràs. Després de tres cicles de fracàs de FET, la pacient va decidir sotmetre's a una prova ERA (IGENOMIX, València, Espanya). La preparació endometrial per a la prova ERA es va fer usant l'HRC estàndard descrit abans. El dia inicial d'administració de progesterona es va fixar com a 0 h d'exposició a progesterona. El mostreig endometrial es va fer després de 125 h d'exposició a progesterona usant un mostrejador endometrial Pipelle (Laboratoire CCD, París, França). Les mostres es van processar i es van enviar d'acord amb les instruccions del fabricant. Els resultats ERA es van tabular com es va informar per IGENOMIX i es van classificar com a receptius o no receptius. Els resultats no receptius es van considerar pre-o post-receptius, i es van documentar els detalls de les recomanacions d'ajust endometrial o rebiòpsia. A més, es va examinar la presència o absència de CE en l'endometri biopatat. Els criteris diagnòstics per a CE es van basar en un estudi previ []. En conseqüència, CE es va definir com la presència d'una o més cèl·lules plasmàtiques/camp d'alta potència (hpf) (× 40) en immunotinció CD138 i es va classificar com a puntuació 1 per a 1-5 cèl·lules/hpf, puntuació 2 per a 6-20 cèl·lules/hpf, i puntuació 3 per a més de 20 cèl·lules/hpf. La primera prova ERA es va fer 125 hores després de l'exposició a progesterona. El laboratori va informar que l'endometri es trobava en una fase no receptiva (post-receptiva) i va recomanar repetir la prova 101 hores després de l'exposició a progesterona. Una prova CE simultània va mostrar una puntuació de 3. Es van administrar antibiòtics durant 2 setmanes amb 0,5 g/dia de levofloxacina i 1 g/dia de metronidazol per tractar la CE. Posteriorment, la segona prova ERA es va fer 101 hores després de l'exposició a progesterona. El laboratori va informar que l'endometri no havia assolit la fase WOI i va estimar que la WOI era 113 ± 3 hores després de l'exposició a progesterona. Vam qüestionar els resultats de la WOI estimada i vam completar la tercera prova ERA després d'obtenir el consentiment informat de la pacient. La tercera prova ERA es va fer 113 hores després de l'exposició a progesterona. El laboratori va informar que l'endometri es trobava en una fase no receptiva (pre-receptiva) i va estimar que la WOI era 137 ± 3 hores després de l'exposició a progesterona. Una prova CE realitzada al mateix temps que la segona i la tercera prova ERA va mostrar una puntuació d'1 per a l'endometri recollit. Segons els resultats del tercer assaig ERA, el blastocist vitrificat escalfat qualificat 4AA, derivat d'ICSI, es va transferir a les 137 h d'exposició a progesterona, que corresponien a 12 h després de l'ET normal. Es va aconseguir l'embaràs en aquest cicle d'ET, i la pacient va tenir un part vaginal sense complicacions d'un nadó home que pesava 2.970 g a les 39 setmanes i 5 dies. Un any després, es va fer un altre FET d'un blastocist 4AA a l'HRC, i es va aconseguir l'embaràs després de 137 h d'exposició a progesterona. Va donar a llum un nadó home viable de 2.168 g a les 33 setmanes i 2 dies després d'una inesperada ruptura de la membrana que es va produir a les 33 setmanes i 1 dia. El calendari de mostreig endometrial i el WOI recomanat pels tres assajos ERA es mostren a la Fig.