Una dona caucàsica de 56 anys d'edat, va ser programada per a una tiroidectomia a causa d'un goll multinodular segons l'avaluació per ultrasò. Era eutiroïdal amb TSH, fT3 i fT4 normals sota levotiroxina. La seva història mèdica incloïa hipertensió arterial amb 150 mg irbesartan, palpitacions amb 2,5 mg nebivolol. Era fumadora activa amb 40 p/a i un IMC de 22,6 kg/m2 (52 kg). La cirurgia prèvia va ser una amigdalectomia fa 40 anys per a la qual no tenia informació sobre la cirurgia o l'anestèsia. Durant l'examen clínic i la història va negar qualsevol símptoma de malaltia de les artèries coronàries, accident cerebrovascular, síncope, gairebé síncope, marejos, caigudes inexplicables i tenia un bon estat físic. Va negar tenir al·lèrgies. Durant l'avaluació de les vies respiratòries es va observar un rang normal de moviment per a la flexió i extensió del cap sense cap símptoma. Es va examinar un ECG prequirúrgic per un cardiòleg i va revelar un ritme sinusal normal amb intervals PQ i QRS normals amb una freqüència cardíaca de 70/min. Els signes vitals a l'admissió hospitalària van ser BP 125/75 mmHg, HR 78/min, SpO2 98%. No es van detectar signes patològics ni en la radiografia de tòrax ni en les anàlisis de sang de laboratori - recompte sanguini complet normal, prova de coagulació i electrolítics bàsics, renal i bioquímica hepàtica. Pel que fa al goll, es va realitzar una ecografia del coll que va revelar una glàndula tiroide engrandida. En detalls, el lòbul dret tenia una mida de 1,24 × 1 × 26 × 3,47 cm i el lòbul esquerre tenia una mida de 0,83 × 0,93 × 2,58 cm. Com es va assenyalar en l'ecografia, en la superfície inferior del lòbul dret es va detectar un nòdul de 1,62 × 1,37 cm amb hematosis perifèrica, així com dos nòduls quístics més de 1,25 × 1 × 15 cm cadascun. El goll no va pressionar els vasos caròtids i definitivament no era submergible. El goll segurament va participar en la compressió del si carotidi quan es va estendre el coll, tot i que no va ser la raó absoluta de l'asistòlia. D'acord amb les directrius de la literatura sobre l'administració de bloquejadors beta perioperatoris [,], la pacient va rebre nebivolol el dia de la cirurgia juntament amb 1,5 mg de bromazepam p.o. per a la premedicació, 150 mg de ranitidina, 10 mg de domperidona i teràpia inhalatòria amb salbutamol-impratropi/budesonida perquè era una fumadora actual. Es va retirar l'irbesartan. La pacient es va connectar al monitor i els seus signes vitals eren BP 132/68 mmHg (BP no invasiva), HR 65/min, SpO2 98 % amb aire ambiental (FiO2 21 %) i taxa respiratòria 17/min. Després de gestionar l'accés intravenós i que la pacient estigués prou preoxigenada, es va induir l'anestèsia general amb 100 μgr de fentanil, 40 mg de lidocaïna, 140 mg de propofol i 12 mg de cisatracuri. Uns 3 min després, la pacient es va intuir fàcilment i es va connectar a la màquina d'anestèsia. L'anestèsia general es va mantenir amb 40 % d'oxigen i 1,9 % de sevoflurane amb l'objectiu d'1 MAC. Els signes vitals després de la inducció eren BP 102/55 mmHg, HR 54/min, SpO2 97 %. Es va fer servir ventilació de control de volum amb l'objectiu d'un CO2 expiratori final al voltant de 35 mmHg. La HR de la pacient va variar de 52 a 59/min amb mesures de BP sistòlica al voltant de 94–108 mmHg. La pacient es va col·locar llavors en posició per a la tiroidectomia, es va col·locar un rotllo darrere de les espatlles perquè el tors estigués elevat exposant el coll mentre el cap es va estendre i es va col·locar sobre un coixí de silicona suau. En pocs segons el monitor va mostrar una alarma d'HR per bradicàrdia, 38/min. Immediatament es va injectar intravenós una xeringa preomplerta amb 1 mg d'atropina. El ritme cardíac va empitjorar encara més, arribant a 10/min, i finalment es va enregistrar una asistòlia completa al monitor sense pols carotidi palpable. Es va oferir immediatament ressuscitació cardiopulmonar i una infermera va subministrar al segon anestesiòleg una xeringa preomplerta amb 1 mg d'adrenalina. L'asistòlia encara durava aproximadament 45 s sense resposta visible a l'atropina ja injectada. El primer anestesiòleg que va fer la RCP va sospitar que l'extensió del cap era un possible factor desencadenant i va alçar el cap del pacient a una posició neutra abans d'injectar l'adrenalina. Immediatament després d'alçar el cap del pacient, el monitor va mostrar un ritme cardíac de 79/min que després d'uns pocs segons va pujar a 113/min. Es va retenir l'adrenalina perquè els pacients tenien un pols carotidi palpable i la següent mesura de la PA va ser de 157/78. La proximitat temporal de l'asistòlia amb l'extensió del cap va fer l'efecte que la posició específica va crear una tensió a possiblement ambdós pits carotidis, explicant la manca de resposta a l'atropina i per què el ritme cardíac normal es va aconseguir immediatament només elevant el cap. Com que l'episodi va durar poc, es va decidir que la cirurgia continués. El cap de la pacient es va col·locar en una posició superior usant un coixí més alt i la tiroïdectomia es va realitzar sense incidències. Al final, la pacient es va despertar i es va extubar sense dèficits neurològics. La bioquímica bàsica amb troponina i l'ECG postquirúrgic no van revelar troballes patològiques. A la unitat de cures postanestèsiques, es va informar la pacient sobre l'episodi i se li va tornar a demanar que informés de qualsevol tipus de símptomes relacionats amb la síndrome del reflex del si carotidi. La pacient els va rebutjar tots. Se li va donar un document signat sobre el que havia passat i se li va recomanar encaridament que informés l'anestesiòleg sobre qualsevol possible cirurgia futura. La pacient va ser derivada a un cardiòleg per a una avaluació posterior.