Un home afroamericà de 50 anys amb malaltia de cèl·lules falciformes (SCD), sobrecàrrega de ferro associada a transfusions i malaltia renal crònica en estadi III va ser admès al nostre hospital amb febre, dispnea i taquipnea. Es va trobar que tenia crepitacions pulmonars bilaterals, leucocitosi i infiltrats basals bilaterals en la radiografia de tòrax. El nostre pacient va informar una pèrdua de pes de 15 lliures i una major freqüència de dolor ossi durant un període de sis mesos. Els seus medicaments incloïen hidroxiurea i deferasirox. Va ser tractat per crisi de cèl·lules falciformes doloroses i pneumònia adquirida a la comunitat amb analgèsics, oxigen i antibiòtics. Va mostrar una millora inicial en l'estat clínic. Va rebre transfusions de sang repetides per la seva anèmia que empitjorava però no va mostrar un augment posterior del seu hematòcrit. El seu estudi d'anèmia refractària no va donar suport a cap sagnat actiu o hemòlisi. El seu recompte de reticulòcits era de l'1,2% i el seu assaig d'anticòs parvovirus B19 va ser negatiu. Un frotis perifèric va mostrar anisocitosi i cossos de Howell-Jolly, però no esquistòcits. El nostre pacient va empitjorar quatre dies després de l'admissió, amb somnolència, desorientació i dificultat per parlar. Un examen físic no va revelar res i un examen neurològic no va mostrar dèficits focals. Els seus electròlits, nitrogen ureic en sang, creatinina, cultius de sang i orina i imatges cerebrals van ser indeterminats. El seu nivell d'amoníac en sèrum era de 81 μmol/L; es va iniciar lactulosa sense resposta clínica. Es van disminuir les seves medicacions opioides i se li va donar naloxona sense millora en el seu estat mental. Al setè dia, estava estúpid. La seva família va començar a considerar un objectiu de cura de "només mesures de confort". Aquest cas va ser un dilema diagnòstic. Per a desxifrar la causa de l'anèmia refractària, el dolor ossi i el canvi en l'estat mental, ens vam centrar en la troballa sorprenent d'un interval anònit sèric (AG) de zero (Taula). El seu AG ambulatori durant els darrers sis mesos havia estat entre tres i quatre. Les proves addicionals van revelar que havia disminuït l'albúmina sèrica (2 g/dL), proteïnes sèriques elevades (12.6 g/dL) i gamma globulina elevada (7.5 g/dL). La immunofixació va mostrar una proteïna monoclonal d'immunoglobulina G amb especificitat de cadena lleugera kappa. L'anàlisi de la medul·la òssia va revelar un 70% de cèl·lules plasmàtiques, confirmant el diagnòstic de mieloma múltiple (MM). Es va tractar amb dexametasona (Decadron) i clorhidrat de melfalan i va millorar significativament, tornant al seu estat funcional de referència en 14 dies.