Un home blanc de 68 anys va acudir al nostre servei d'urgències amb dolor abdominal superior i vòmits sobtats 8 dies després d'haver-se sotmès a una resecció hepàtica electiva mitjançant una incisió subcostal bilateral. L'havien donat d'alta el dia abans després d'una bisegmentectomia hepàtica sense complicacions (4 i 5), una colecistectomia i una extensa adhesiòlisi perihepàtica per una metàstasi de càncer de còlon metacrònic. La seva història mèdica passada era significativa per a una colectomia transversal amb una colostomia final i una fístula mucosa 2 anys abans per un adenocarcinoma obstructiu, moderadament diferenciat, en estadi IIIC (pT3pN2b). La seva recuperació de la cirurgia colorectal va ser complicada amb una infecció del lloc quirúrgic i una dehiscència de la fàscia que va requerir tres reoperacions. Es va completar una quimioteràpia adjuvant amb leucovorina, fluorouracil i oxaliplatina (FOLFOX) sense efectes secundaris significatius i es va revertir la colostomia. Un examen inicial va revelar que estava alerta, amb un índex de massa corporal (IMC) de 25,6 kg/m2, lleument pàl·lid, afebril i amb dispnea, amb inestabilitat hemodinàmica (tensió arterial 90/60 mmHg, freqüència cardíaca 112). La seva recent incisió subcostal bilateral s'havia tancat amb grapes cutànies i s'estava curant sense complicacions. Les cicatrius quirúrgiques de les anteriors estomes bilaterals i la laparotomia mitjana eren normals. L'abdomen li feia mal en palpar-li el quadrant superior dret. Les troballes de laboratori incloïen: hemoglobina 8,9 g/dL; lactat 3,3 mmol/L; i creatinina 1,83 mg/dL. Els valors de gasos en sang arterial mostraven: pH 7,30, pressió parcial de diòxid de carboni (pCO2) 27 mmHg, pressió parcial d'oxigen (pO2) 95 mmHg, i bicarbonat (HCO3) 13 mmol/L (amb 3 litres d'oxigen suplementari per minut). La hipotensió i la taquicàrdia van respondre ràpidament a l'expansió del volum intravenós amb 2 litres de solució salina normal i 2 unitats de glòbuls vermells empaquetats, però no hi va haver producció d'orina. Es va obtenir una tomografia computada trifàsica del seu abdomen, i es va identificar un hemoperitoneu de volum petit a moderat (predominantment al sac menor i a les regions perihepàtiques). L'arteriografia celíaca també va definir una petita branca sagnant de la seva artèria hepàtica dreta, que es va aturar amb una embolització arterial transcateter selectiva. Va romandre hemodinàmicament estable després del procediment, i va ser admès a la nostra Unitat de Cirurgia. Quatre hores després de la presentació, es va queixar d'un dolor abdominal superior lleu i va presentar una producció d'orina mínima, però es trobava còmode amb 3 litres d'oxigen suplementari per minut, cristal·loides intravenosos i analgèsics. Els resultats de laboratori van mostrar: hemoglobina 11.2 g/dl, creatinina 1.8 mg/dl, pH 7.30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg, i HCO3 16 mmol/L. En les 24 hores següents, els seus paràmetres hemodinàmics i hematològics es van mantenir estables, però la seva producció d'orina era encara mínima, i va desenvolupar un empitjorament del dolor abdominal superior i una insuficiència respiratòria. Un examen físic va revelar un abdomen tens amb signes de restricció respiratòria associada. Els resultats de laboratori van mostrar: pH 7.43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/L (amb 15 litres per minut d'oxigen suplementari en una màscara d'alt flux), lactat 2.4 mmol/L, i creatinina 4.86 mg/dL. En aquest context de distensió abdominal amb una insuficiència respiratòria restrictiva en evolució, i lesió renal aguda, es va obtenir una mesura d'IAH de 21 mmHg mitjançant un catèter urinari de tres vies, al final de l'expiració, i en absència de contraccions abdominals. Es va confirmar un IAH sostingut mitjançant mesures repetides d'IAH i es va fer un diagnòstic d'ACS, aproximadament 28 hores després de la readmissió. Es va traslladar ràpidament a la nostra Unitat de Cures Intensives per rebre sedació i suport ventilatori; es van obtenir de nou mesures d'IAH de 21 mmHg. Es va considerar que la mecànica de l'IAH s'explicava malament per un volum tan limitat de fluid intraabdominal (estimat en una tomografia computada que era molt inferior a 2 litres), però considerant les troballes d'imatges d'una col·lecció central dominant de coàguls de sang en el seu sac menor i un deteriorament clínic accelerat, es va indicar una descompressió quirúrgica. En les dues hores següents al diagnòstic d'SCA, es va realitzar una descompressió quirúrgica. Un abordatge quirúrgic a través de la seva recent incisió subcostal bilateral va permetre l'accés directe al seu hemoperitoneu, que es va limitar a la regió perihepàtica recentment disseccionada. La resta de l'espai peritoneal es va eliminar completament amb adherències fermes i es va definir com quirúrgicament inaccessible. Es van evacuar un total d'1,2 litres de coàguls de sang i ascites sota una pressió significativa. La millora dramàtica de la seva pressió ventilatòria va ser immediata (les pressions màximes de les vies aèries van disminuir de 37 cmH2O a 20 cmH2O; els volums respiratoris van augmentar de 120 ml a 450 ml). El lloc quirúrgic es va irrigar amb solució salina, la fàscia es va deixar oberta i es va col·locar un dispositiu de pressió negativa per al tancament abdominal temporal. Després de l'operació va ser retornat a la nostra Unitat de Cures Intensives, i l'extubació va ser possible en les 24 hores següents, en presència d'una hemodinàmica normal i una funció renal millorada (producció d'orina >1 ml/kg/minut; creatinina 2.86 mg/dl). La fàscia es va tancar formalment en les 48 hores següents sense complicacions. La teràpia de reemplaçament renal no va ser necessària, i va ser donat d'alta la setmana següent (Fig.