Una dona de 23 anys, prèviament diagnosticada amb síndrome d'ovari poliquístic (PCOS) i macroprolactinoma hipofisiari, es va presentar amb somnolència, confusió i sudoració profusa que es va desenvolupar durant un període d'un dia. Els pares van revelar que havia tingut un comportament al·lucinatori tant auditiu com visual durant les dues setmanes anteriors. No tenia febre, convulsions ni símptomes que suggerissin meningisme. Recentment havia augmentat la gana amb un augment de pes significatiu. Els pares no podien recordar cap millora dels símptomes després dels àpats. No fumava ni consumia alcohol i no consumia cap substància psicoactiva. No havia viatjat recentment. Als 16 anys, una ginecòloga la va avaluar per hirsutisme i oligomenorrea i va descobrir que tenia quists ovàrics bilaterals múltiples en una ecografia. Li van diagnosticar PCOS i li van aconsellar que fes canvis en el seu estil de vida, com ara perdre pes. Els nivells de prolactina, hormona estimulant de la tiroide (TSH) i testosterona total en el sèrum estaven dins dels valors normals en aquell moment. Quatre anys més tard, un endocrinòleg la va tornar a avaluar per oligomenorrea persistent i hirsutisme. Li van diagnosticar un microprolactinoma hipofisiari (7 mm × 5 mm) amb un nivell de prolactina en el sèrum de 347 ng/mL (4.04-15.2 ng/mL) mentre que la resta de les seves hormones hipofisiàries, els nivells de testosterona total i de deshidroepiandrosterona (DHEA) estaven dins dels valors normals. Es van observar ovaris poliquístics bilaterals durant l'ecografia repetida de l'abdomen i la pelvis. El radiòleg va descobrir un càlcul renal asimptomàtic no obstructiu del costat esquerre durant aquesta exploració, però no es va avaluar més. Es va iniciar tractament amb Cabergoline 0.5 mg setmanals, però es va perdre el seguiment després d'això. No hi havia antecedents familiars de trastorns endocrins familiars establerts, però la seva àvia paterna i la seva tia tenien antecedents de càlculs renals recurrents. Era la primera descendència d'un matrimoni no consanguini. L'examen clínic va revelar una senyora obesa amb un índex de massa corporal (IMC) de 32 kg/m2. Tenia signes d'hiperandrogenisme, és a dir, hirsutisme i acne vulgar. Hi havia múltiples pàpules de color pell, en forma de cúpula, de superfície llisa de 3-5 mm que implicaven el tòrax anterior i la paret abdominal, que suggerien col·lagenomes, que després es van confirmar histològicament. La seva puntuació a l'Escala de Coma de Glasgow (GCS) era de 9/15. La pacient suava profusament. La freqüència del pols era de 110 batecs per minut. La pressió arterial era de 120/80 mmHg. L'examen neurològic va revelar pupil·les reactives de manera lenta. L'examen fundoscòpic era normal. Els reflexos tendinosos eren exagerats amb reflexos plantars ascendents. L'examen abdominal va revelar una hepatomegàlia no dolorosa, de superfície llisa, ferma i moderada. La resta de l'examen clínic era normal. El nivell de glucosa en plasma aleatòria era de 23.3 mg/dL en el moment de l'admissió. Es va tractar amb bolus intravenós de dextrosa al 20% seguit d'infusió contínua. Però la pacient va continuar desenvolupant episodis hipoglucèmics severs i recurrents. A causa del nivell de consciència reduït prolongat durant els episodis d'hipoglucèmia, es va dur a terme una intubació electiva per a protegir les vies respiratòries i per a evitar l'aspiració. L'avaluació inicial del laboratori, incloent-hi el recompte sanguini complet i els marcadors inflamatoris, es trobava dins dels paràmetres normals. La tomografia computada (TC) sense contrast del cervell era normal. L'anàlisi del líquid cefaloraquidi (LCR) era normal excepte pels nivells de sucre molt baixos. El nivell d'insulina en el sèrum era de 300 mU/L (nivell en dejú < 25 mU/L) amb un nivell de c-pèptid de 15.63 ng/mL (nivell en dejú 0.78-1.89 ng/mL) que es va extreure durant un episodi d'hipoglucèmia severa confirmada. La detecció de toxicologia no va revelar la presència d'agents hipoglucèmics orals. El nivell de gastrina en el sèrum en dejú era de 70 pg/mL. La prolactina era de 11.716 mU/L (300-500 mU/L). El nivell de calci en el sèrum (corregit a un nivell d'albúmina de 3.2 g/dL) era de 16.1 mg/dL (8.6-10.3 mg/dL) i el nivell de fosfat en el sèrum era de 1.3 mg/dL (3-4.5 mg/dL). El nivell de parathormona intacta (PTH) era de 329.7 pg/mL (18.4-80 pg/mL). L'excreció urinària de calci de 24 hores era de 828.82 mg/dL (100-300 mg/24 h). Les troballes eren suggestives d'hipoglucèmia hiperinmune endògena i hiperparatiroïdisme primari. L'hormona estimulant de la tiroide (TSH), la tiroxina (T4), el cortisol, l'hormona del creixement i l'hormona estimulant del fol·licle (FSH), l'hormona luteïnitzant (LH), la testosterona total i els nivells de DHEA estaven dins dels respectius rangs normals. El nostre pacient tenia hipoglucèmia recurrent, endogena hiperinsulinèmica i hiperparatiroïdisme primari amb múltiples col·lagenomes cutanis en el context d'un microadenoma pituïtari i un historial familiar de nefrolitiasi recurrent. Un diagnòstic clínic unificador de la síndrome MEN 1 semblava ser l'explicació probable de la presentació actual. La pacient va ser extubada després d'una recuperació perllongada del nivell de consciència amb pocs seqüeles neurològiques residuals. Però va continuar tenint episodis d'hipoglucèmia severs freqüents fins i tot mentre rebia infusions intravenoses contínues de 20% de dextrosa 100 ml/h, diazòxid 100 mg 8 hores, octreòtid 100 µg 6 hores, hormona de creixement 2 mg diàriament i menjades freqüents amb alt índex glucèmic. Es va requerir una infusió contínua de 20% de dextrosa amb bolus de 50% de dextrosa intermitent i monitoratge de la glucosa en sang capil·lar cada hora per mantenir la normoglucèmia. Es va discontinuar el diazòxid i l'hormona de creixement després d'un mes a causa de la poca resposta. Es va continuar amb l'octreòtid considerant la seva acció inhibidora sobre la secreció d'insulina pancreàtica. Cap d'aquests tractaments farmacològics va ser capaç de millorar completament els episodis d'hipoglucèmia. La hipercalcèmia es va gestionar amb expansió de volum, una sola dosi d'àcid zoledrònic 4 mg i 30 mg de cinacalcet diàriament. La seva estada a l'hospital es va complicar encara més amb nombrosos episodis de pneumònia associada al ventilador, accessos vasculars infectats i infeccions recurrents del tracte urinari. Els cultius repetits van aïllar organismes bacterians i fúngics que van requerir cursos prolongats d'antibiòtics sistèmics i teràpia antifúngica. Es va fer una imatge radiològica extensa per a localitzar els tumors. L'exploració per tomografia computada amb contrast (CECT) de l'abdomen i la pelvis va revelar tres lesions focals en els segments hepàtics II, IV i VII amb realçament en la fase arterial i rentat en la fase venosa, que suggereix lesions hipervasculars. La imatge pancreàtica era normal. No hi havia evidència de càlculs renals o masses suprarenals. Una exploració per ressonància magnètica (MRI) de l'abdomen va informar que les lesions hepàtiques focals són més a favor d'una naturalesa benigna, és a dir, dues lesions focals en els segments II i IV són probablement hemangiomes mentre que la lesió en el segment VII és suggestiva d'hiperplàsia nodular focal. Es va observar que el pàncrees era atròfic sense presència de lesions massives o dilatació del conducte. A causa de la incertesa diagnòstica, es va realitzar una exploració per tomografia per emissió de positrons amb fluorodeoxiglucosa (FDG PET/CT) de tot el cos amb restricció de difusió en els globus pàl·lids bilaterals, el còrtex parieto-occipital esquerre i els còrtexs del lòbul temporal bilaterals de manera medial, que va afavorir l'encefalopatia hipoglucèmica. Va poder localitzar l'insulinoma al cos distal del pàncrees. Després de la localització reeixida de l'insulinoma, es va discutir la viabilitat de la resecció quirúrgica en la reunió de l'equip multidisciplinari (MDT). L'MDT va concloure que el pacient tenia un risc elevat de mortalitat relacionada amb la cirurgia a causa de la sèpsia en curs i la hipoglucèmia resistent. La quimioembolització percutània va semblar ser una opció de tractament favorable en aquell moment. La quimioembolització es va fer després de la identificació reeixida del subministrament vascular a l'insulinoma amb angiografia intraprocedural. L'endemà, el pacient va desenvolupar una pancreatitis aguda severa complicada amb una síndrome de dificultat respiratòria aguda i va requerir cures intensives. La quimioembolització va semblar ser un fracàs ja que el pacient va continuar tenint episodis d'hipoglucèmia. L'MDT va decidir que el pacient requeria una cirurgia oberta per a ressecar l'insulinoma pancreàtic distal. Després d'una optimització i planificació preoperatòria extensa, es va fer una pancreatectomia distal oberta amb esplenectomia. L'avaluació histològica va revelar un tumor ben diferenciat de cèl·lules d'illots pancreàtics. Després de la cirurgia, la hipoglucèmia va millorar dramàticament amb la normalització de la glucosa en sang, la insulina en sèrum i els nivells de c-pèptid. Tres setmanes després de la primera cirurgia, el pacient es va sotmetre a una exploració estàndard de quatre glàndules de les glàndules paratiroides que va revelar dues glàndules paratiroides grans al costat esquerre. Es va fer una paratiroidectomia de quatre glàndules seguida d'implantació. Més endavant es van confirmar histològicament com a adenomes paratiroides. Després d'una recuperació clínica i bioquímica satisfactòria, la pacient va ser donada d'alta després de 6 mesos des de la seva admissió. Abans de l'alta, es va sotmetre a una avaluació cognitiva formal que va mostrar dèficits lleus en els dominis del funcionament executiu, el llenguatge, la memòria i la velocitat de processament. Es va acordar un seguiment amb serveis psiquiàtrics i teràpia ocupacional. Es va comprovar que els nivells d'insulina en sèrum, pèptid c, PTH intacta i calci es trobaven dins del rang normal. Dos mesos després de l'alta, la pacient va presentar un breu episodi de convulsions tònic-clòniques focals del costat dret amb consciència preservada. La glucosa en sang, la insulina en sèrum, el pèptid c, la PTH intacta i els nivells de calci es van trobar dins del rang normal. Es va repetir l'escaneig cerebral per MRI que va revelar una àrea de gliosi en el lòbul temporal del costat esquerre. L'àrea de gliosi corresponia a l'escaneig cerebral per MRI que es va realitzar durant l'admissió prèvia, que va demostrar les característiques típiques de l'encefalopatia hipoglucèmica. La pacient va ser avaluada per un neuròleg i se li va diagnosticar un atac simptomàtic remot. Es va iniciar un tractament antiepilèptic per prevenir atacs recurrents i lesions cerebrals progressives. Actualment es fa un seguiment regular de la pacient i continua prenent Cabergolina per a un microadenoma hipofisari secretor de prolactina. També es va fer un cribratge bioquímic dels familiars de primer grau que va resultar negatiu, però no vam poder fer un cribratge dels dos familiars que tenien antecedents de nefrolitiasis recurrent. Malauradament, les instal·lacions per dur a terme l'anàlisi genètica no estan disponibles a nivell local. L'equip endocrí està actualment en discussió amb un centre de recerca al Regne Unit per a organitzar els estudis genètics per a la pacient i els familiars.