Una dona búlgara de 50 anys, que mai no havia fumat, sense comorbiditats i sense antecedents familiars de càncer, va ser diagnosticada el juny de 2015 amb un adenocarcinoma de pulmó en estadi IV metastàtic al peritoneu, al retroperitoneu, a les glàndules suprarenals, als ganglis limfàtics ilíacs i inguinals, segons es va revelar mitjançant un examen físic i una tomografia computada (TC). Les biòpsies de teixit de l'adenocarcinoma primari i de les adenopaties de l'engonal dreta van revelar una tinció positiva per citoqueratina-7 (CK7), antigen de la membrana epitelial (EMA), factor de transcripció de la tiroide-1 (TTF-1) i negativa per citoqueratina-20 (CK20). La reacció en cadena de la polimerasa en temps real (RT-PCR) (sistema COBAS 4800) no va mostrar mutacions del gen V600E del receptor del factor de creixement epidèrmic (EGFR) ni del gen BRAF de l'oncogèn viral murí sarcoma viral homòleg B (BRAF), ni tampoc tinció positiva per citoqueratina-20 (CK20). La hibridació in situ per fluorescència (FISH) no va detectar fusions del gen anaplàsic de limfoma kinasa (ALK), reordenaments del gen receptor de la tirosina kinasa del protooncogen 1 (ROS) ni amplificacions del gen de la tirosina-proteïna kinasa Met (receptor del factor de creixement de l'hepatòcit) (MET). El juliol de 2015, va començar la quimioteràpia amb cisplatina més pemetrexed, que va provocar una insuficiència suprarenal secundària a metàstasis suprarenals bilaterals, que va requerir suplements glucocorticoides i mineralocorticoides. Quatre cicles després, es va obtenir una resposta parcial (PR) segons els criteris d'avaluació de la resposta en tumors sòlids (RECIST) versió 1.1. Després del tractament de manteniment amb pemetrexed durant 12 cicles, el juliol de 2016 es va documentar malaltia progressiva radiològica (PD) al retroperitoneu i a les glàndules suprarenals. L'agost de 2016 i el setembre de 2016, es van administrar tres cicles de docetaxel amb metàstasi creixent només a la glàndula suprarenal esquerra. Amb l'arribada dels resultats ChekMate057 [], es va proposar la immunoteràpia. La IHC de PD-L-1 (anticòs DAKO 22C3) en les adenopaties de l'engonal dreta va donar positiu en un 30% i la mostra tumoral es va esgotar. Per assegurar-se que el pacient no tenia cap alteració genòmica accionable, es va realitzar un test de biòpsia líquida integral Guardant360. Es van reportar 97 variants genòmiques amb 19 alteracions accionables (sis en el gen ARID1A, fusions RET, mutació EGFR R776H, BRCA1/2 i mutacions CDKN2A) (Taula). La positivitat de PD-L1, amb la inferència d'un fenotip hipermutador, es va considerar que recolzava l'elecció de la immunoteràpia amb l'acord del pacient. Es va administrar nivolumab 3 mg/kg intravenós cada 2 setmanes durant 38 cicles. Després de set cicles, es va aconseguir un PR per RECIST en els assajos d'immunoteràpia del càncer (iRECIST) (iPR). La immunoteràpia es va mantenir durant 19 mesos, de desembre de 2016 a setembre de 2018, amb un PR confirmat per iRECIST (iCPD) per biòpsia sòlida d'una nova metàstasi al múscul deltoide dret, que va realitzar un panell OncoDEEP™ complet amb 76 gens i un immunograma tumoral personalitzat. A la metàstasi del múscul deltoide dret, la plataforma va revelar una positivitat de PD-L1 superior al 50% amb expressió de cèl·lules T CD8+ mitjançant IHC, i va mostrar MSI amb una mutació deleterosa del gen c.298C>T (p.R100*) homòleg 1 de mutL (MLH1) (variant de la freqüència de l'al·lel [VAF] del 30%) (Taula). El desembre de 2018 es va aconseguir una remissió parcial amb la reintroducció de cisplatí i pemetrexed des de l'octubre de 2018, però la malaltia va progressar poc temps després. La immunoteràpia i la vinorelbina tampoc van tenir èxit.