Un home de 35 anys es va presentar al servei d'urgències amb dificultat respiratòria intermitent i dolor al quadrant superior dret associat a inflor significativa després dels àpats. Va informar de múltiples visites prèvies al servei d'urgències pels mateixos símptomes. Les altres condicions mèdiques significatives del pacient incloïen asma, obesitat i artritis reumatoide seropositiva tractada amb fàrmacs antireumàtics modificadors de la malaltia i esteroides sistèmics. El pacient va donar una història d'un accident de cotxe fa uns quants anys. El pacient era el passatger del seient davanter d'un cotxe que va ser colpejat al seu costat per un altre cotxe que venia. El pacient va informar que una tomografia computada (TC) que es va fer en aquell moment només va revelar unes quantes costelles trencades, però no recordava que s'hagués parlat d'una lesió al diafragma. La radiografia de tòrax va mostrar una elevació significativa de l'hemidiafragma dret i un lleu desplaçament resultant del mediastí cap a l'esquerra sota visió en el quadrant superior dret, i es va insuflar l'abdomen a 15 mm Hg. Es van col·locar tres ports addicionals de 5 mm en el quadrant superior dret. Durant la laparoscòpia, es va observar un gran defecte de l'hèrnia en el quadrant superior dret. El fetge estava absent de la seva posició anatòmica i no es va poder visualitzar a través del defecte. Després de l'eliminació d'adhesions al voltant del perímetre de l'hèrnia, es va aplicar tracció a l'oment per reduir-lo a la cavitat abdominal. La reducció de l'oment també va conduir a la reducció de l'estómac i el còlon a la cavitat abdominal sense esforç addicional, i es va poder visualitzar el fetge a la cavitat toràcica dreta a través del defecte diafragmàtic, juntament amb un pulmó dret atròfic. En aquest punt, es va fer una incisió subcostal que connectava els dos ports inicials, i es va col·locar un port manual. El defecte diafragmàtic es va estendre lateralment (amb cura per evitar danys a la branca posterolateral del nervi frènic) per ajudar en la posterior adhesiòlisi. Es va palpar el fetge, i es va aplicar tracció suau perquè es poguessin extreure les adherències. Es va col·locar un sol port toracoscòpic per permetre una millor visualització durant aquesta fase del procediment. Una vegada que el fetge va estar lliure d'adherències intratoràciques, es va estirar suaument cap avall i es va reduir a la seva posició anatòmica, i es va ressecar la resta de l'hèrnia. La reparació del defecte diafragmàtic va començar des del lateral cap al medial mitjançant un abordatge abdominal usant sutures de polièster interrumpides Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), però una vegada que el diafragma ja no es va poder aproximar bé, es va requerir un abordatge combinat toraco-abdominal. Es va fer una incisió lateral de 7 cm estenent el port toracoscòpic al vuitè espai intercostal, i es va ressecar una part de la vuitena costella. Es va palpar el fetge i es va retreure a través del port manual abdominal per permetre una millor exposició del diafragma, mentre que la resta de l'aproximació del trencament diafragmàtic es va completar mitjançant l'abordatge toràcic. La reparació es va reforçar amb una malla sintètica de 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) que es va aplicar i es va fixar laparoscòpicament des del costat abdominal. El temps d'operació va ser de 220 min i la pèrdua total estimada de sang va ser de 100 ml. El pacient va tenir un curs postoperatiu sense incidents. La radiografia de tòrax postoperativa va mostrar una bona reparació anatòmica. Va ser donat d'alta el vuitè dia postoperatiu amb una dieta regular. Sis mesos després del procediment, el pacient es troba bé i no mostra evidència de recurrència.