Un jugador de beisbol universitari de 19 anys es va presentar a una clínica de fisioteràpia ambulatòria per un dolor a l'avantbraç esquerre, que havia començat sis setmanes abans de l'avaluació. Va donar el consentiment per al tractament i per a la publicació de les seves dades, i el consell de revisió institucional corresponent va considerar que aquest informe de cas no s'havia de revisar. Mentre llançava al màxim una bola corba durant les proves, el pacient va sentir un "clic" al colze. No va poder continuar llançant i es va retirar del joc a causa del dolor, la por i la manca de control. L'endemà de la lesió, va notar un hematoma des de la fossa cubital fins a l'avantbraç distal medial anterior, que va durar tres dies més. Després de la lesió, va poder llançar durant els escalfaments, llançar 90 peus de llarg i balancejar un bat de beisbol repetidament amb un mínim de dolor, però no va poder llançar des del monticle. Quatre setmanes després de la lesió, va intentar llançar de nou des del monticle i va sentir un dolor similar mentre llançava. Aleshores va decidir buscar fisioteràpia (PT) amb accés directe. En l'avaluació inicial, la principal queixa del pacient era el dolor localitzat mentre llançava. El pacient va descriure el dolor com a "agut" inicialment a la fossa antecubital i al colze anterior/medial, però va descriure el dolor durant l'avaluació com a "tancat" a les mateixes ubicacions. Va assenyalar la seva sensació de "esclat" a la ubicació del DBBT. Els símptomes generalment van millorar amb el temps, i es va informar que el dolor era mínim en les últimes 24 hores. Va negar qualsevol entumiment, formigueig, canvis en la força d'adherència, inestabilitat o atròfia de la mà. Va negar qualsevol dolor proximal al colze o l'espatlla o dolor a la columna cervical. Els factors agreujants incloïen el llançament, especialment mentre llançava boles corbes, el component de flexió del colze de les aixecades olímpiques netes i el transport/elevació d'objectes pesants durant les activitats de la vida diària. Els factors atenuants incloïen el repòs i l'evitació d'activitats doloroses. El pacient va negar haver buscat tractament o consulta mèdica abans de l'avaluació. No tenia un historial mèdic notable ni lesions prèvies a l'extremitat superior. No prenia medicació i no tenia antecedents de tabaquisme. No es va realitzar cap imatge prèvia per a aquesta lesió. L'objectiu del pacient de la fisioteràpia era detectar qualsevol patologia greu al colze, identificar el problema i tornar a llançar per a l'equip de beisbol del club. Basant-se en la informació subjectiva, la ubicació dels símptomes i els formularis d'ingesta, la principal hipòtesi del metge era la tendinopatia DBBT. El pacient va informar d'un mecanisme de lesió consistent amb una càrrega substantial sobre el bíceps braquial (activitat excèntrica durant l'extensió del colze i estrès elevat en llançar boles corbes, que requereixen més supinació de l'avantbraç). Els factors agreujants també eren consistents amb la patologia DBBT a causa de la naturalesa de la flexió del colze pesada, concèntrica i excèntrica. Tot i això, l'abast de la lesió DBBT no era clar basant-se en dades subjectives. Es va fer un examen físic complet amb els resultats més destacables presentats a. En l'observació visual, no es van observar signes d'equimosi, edema, atròfia de la mà/avantbraç o deformitat de Popeye. La postura asseguda incloïa una espatlla arrodonida i una cifosi toràcica augmentada. Abans de les proves locals del colze, es van avaluar els segments proximals per determinar la possibilitat de derivació de símptomes o radiació. Un examen neurològic que incloïa reflexos tendinosos profunds, miotomes i dermatomes de l'extremitat superior va ser normal i simètric bilateralment. La detecció cervical, d'espatlles i escàpules, incloent-hi l'amplitud de moviment activa i passiva (A/PROM), va ser normal i sense dolor. La detecció del segment proximal no va recrear els símptomes primaris del colze. L'extensió i flexió de l'avantbraç A/PROM va ser normal. El dolor es va provocar amb l'extensió passiva de l'avantbraç quan es va combinar amb l'extensió de l'espatlla i la pronació del canell (que tensa al màxim el bíceps braquial). El canell A/PROM va ser normal en totes les direccions. La sensibilitat va ser present aproximadament 2 cm proximal a la unió distal del radi. No hi va haver cap defecte palpable en la continuïtat del DBBT. Es va observar una tensió augmentada en la restricció del teixit tou de l'avantbraç proximal anterior/medial amb una incomoditat mínima. No es va recrear cap dolor a l'articulació de l'avantbraç, ni es van reportar queixes de "espetec" o símptomes de patologia del nervi cubital en l'examen. Es va realitzar un examen muscular manual (MMT) als teixits rellevants del colze i l'avantbraç. La flexió del colze esquerre era dèbil i va recrear el típic dolor de l'avantbraç quan es realitza amb el braç doblegat cap al costat i amb l'extensió del colze i la flexió de l'espatlla a 90°. La força d'extensió del colze era 5/5 i sense dolor. La força de supinació de l'avantbraç esquerre era dèbil i va recrear el típic dolor de la fossa de l'avantbraç a 90° de flexió del colze i en extensió total del colze. El colze i l'avantbraç drets eren forts i sense dolor. L'examen muscular de canell i mà no va provocar dolor ni debilitat. Finalment, es van realitzar una sèrie de proves de diferenciació de teixits per a identificar el teixit o teixits patològics primaris. Les proves de Speed i Yergason van recrear el dolor típic de DBBT. Les proves de ganxo de bíceps i de compressió van ser negatives, la qual cosa fa que la ruptura sigui poc probable. Les proves d'estrès de valc de colze en múltiples angles van ser normals. La càrrega de bíceps II, el pot ple, la prova de flexió de colze i les proves de Wartenberg i Tinel no van recrear els símptomes típics. Els resultats utilitzats en aquest estudi van ser una combinació de mesures subjectives i objectives. El dolor es va avaluar utilitzant l'escala numèrica de classificació del dolor (NPRS). Es va utilitzar Focus on Therapeutic Outcomes Inc. (FOT) per avaluar l'impacte dels símptomes auto-reportats. La FOT permet la determinació d'un canvi clínicament important, tot i que les proves psicomètriques són específiques del pacient. Les mesures de resultat de la FOT i les escales de Classificació Global del Canvi (GROC) han demostrat una bona validesa, sensibilitat i capacitat de resposta [,,,,,]. Els resultats addicionals van ser la palpació, la força i les proves de provocació. Es va realitzar una reavaluació informal a cada visita de seguiment al començament de cada sessió. Un cop es van descartar altres diagnòstics, es va confirmar la patologia DBBT com la causa més probable dels símptomes i el deteriorament funcional. Això es va veure reforçat per un grup de diagnòstics que incloïa la ubicació dels símptomes, el mecanisme de lesió reportat, les proves de provocació específiques del teixit positiu i les activitats agreujants que implicaven la flexió del colze i la supinació. El pacient no tenia una ruptura DBBT perquè la DBBT estava intacta (prova de Hook negativa, compressió del bíceps, deformitat de Popeye inversa). El pacient va descriure un "esclat" audible, equimosi retardada, dolor i pèrdua de funció després d'un mecanisme excèntric a la DBBT. Basant-se en les queixes inicials, era possible un trencament parcial, però, atesa la manca de signes o símptomes similars en l'avaluació, si inicialment es va produir un trencament, probablement s'estava curant. Basant-se en el continuum de tendinopaties induïdes per la càrrega de Cook [,], el pacient inicialment hauria caigut en la categoria de tenir un "tendó reactiu" a causa d'una sobrecàrrega aguda. En el moment de l'avaluació inicial (6 setmanes després de la lesió), no va demostrar signes d'inflamació i la gravetat dels símptomes es va reduir, suggerint que el tendó era menys reactiu que en l'inici. Durant la fase de tendinopatia "reactiva", les intervencions solen anar dirigides a minimitzar el dolor, la qual cosa inclou descarregar relativament el teixit per evitar un agreujament continuat [,]. En aquesta fase, s'ha d'evitar una tensió tendinosa superior a través de la càrrega excèntrica i pliomètrica o la compressió a través d'estiraments fins al final del rang. Tot i això, va ser l'avaluació del metge que, en el moment de l'avaluació inicial, el pacient no presentava una tendinopatia reactiva sinó més aviat un tendó que necessitava una millora en la capacitat de càrrega per permetre nivells funcionals millors. Donada la necessitat del pacient d'un control excèntric substancial del bíceps durant el llançament per sobre del cap i la forta evidència que dóna suport a l'exercici excèntric en un nombre d'altres tendinopaties, el metge va concloure que la càrrega excèntrica s'havia d'integrar tant com fos possible per optimitzar la funció. Quan es crea un programa de rehabilitació òptim, és essencial entendre les demandes específiques de la tasca de l'individu. En la rehabilitació esportiva, imitar patrons de moviment específics de l'esport a través de l'exercici pot donar al metge una millor comprensió de la disposició de l'atleta a jugar i també pot donar al pacient més confiança en la tornada a l'esport. El moviment de llançament per sobre del cap consisteix en una seqüència de moviments que comencen a l'extremitat inferior i el tronc i es transfereixen als segments més distals de l'extremitat superior. Hi ha sis fases de llançament: enrotllat, inici de la flexió/pas, final de la flexió, acceleració, desacceleració i finalització. L'enrotllat és quan es produeix la transferència d'energia des del terra cap a les extremitats inferiors i el tronc. La fase d'inici de la flexió/pas comença quan la cama de davant arriba a la màxima alçada i la pilota s'allunya del guant i continua mentre el maluc i la cama de davant es desplacen cap avall pel monticle en direcció al plat de batre []. La fase final de la flexió té lloc entre el contacte de la cama de davant amb la pilota i el punt de màxima rotació externa (RE) de l'espatlla que llança. Durant aquesta fase, s'experimenta la màxima força de torsió valga al colze [] El bíceps braquial arriba al màxim d'activitat quan flexiona el colze, limita la pronació de l'húmer anterior i proporciona una força de compressió sobre el cap de l'húmer [] En aquesta fase s'assoleixen quantitats extremes de RE glenohumeral. L'etapa d'acceleració comença entre el RE màxim i el llançament de la pilota [] Les velocitats de rotació interna (RI) s'han registrat tan elevades com 7000° a 9000° per segon [,]. Durant l'acceleració, el colze inicialment es flexiona de 90° a 120°, i després s'estén ràpidament fins a gairebé 25° just abans del llançament de la pilota [,]. El bíceps braquial proporciona un parell de flexió del colze que arriba a un valor màxim de fins a 61 N-m just abans del llançament de la pilota [] La màxima velocitat angular d'extensió del colze es produeix just abans del llançament de la pilota i pot arribar a 2251° per segon [,]. La fase de desacceleració té lloc entre el llançament de la pilota i el RE glenohumeral màxim i l'extensió del colze. Aquesta fase es descriu típicament com la fase més violenta [] Durant la desacceleració, hi ha una activitat marcada del bíceps braquial i del braquial que desacceleren el colze que s'estén ràpidament i la pronació de l'avantbraç [] El seguiment té lloc mentre el cos continua el moviment fins que aquest s'acaba. Molts llançadors, com el pacient d'aquest estudi de cas, tenen una varietat de llançaments que utilitzen. El nostre pacient utilitzava principalment boles ràpides, canvis de ritme i boles corbes per a la seva selecció de llançament. La bola corba era el llançament amb què el pacient afirmava tenir més dolor durant el llançament. El moviment del braç i l'adherència de la bola corba són gairebé idèntics als de la bola ràpida, però en lloc d'agafar-se la bola per la part superior, els dits s'agarren pel costat durant els llançaments corbs. Durant els llançaments corbs, el llançador supina l'avantbraç fins a l'alliberament de la bola durant l'acceleració final, generant la rotació de la bola al voltant d'un eix central. La supinació afegida podria teòricament augmentar la càrrega del bíceps braquial, en comparació amb la bola ràpida. La velocitat angular màxima d'extensió del colze i la velocitat angular IR de l'espatlla són més grans amb una bola corba que amb un canvi de ritme. Després de tenir en compte la patologia DBBT i les demandes específiques de l'esport de llançament de pes, el focus principal del programa d'intervenció era un enfocament basat en la discapacitat, amb èmfasi en la millora de la capacitat de càrrega del tendó mentre es minimitzava la tensió indeguda a través de l'abordatge de les deficiències del segment adjacent. L'avaluació de la funció, el dolor i la força del pacient es va fer servir per a guiar la intensitat de la progressió cap al seu objectiu de llançament. La progressió de la intervenció es descriu en detall a. Les intervencions es van centrar inicialment en la restauració de l'AROM sense dolor per al colze i l'avantbraç usant altes repeticions i baixa càrrega [,,] Es van abordar les restriccions del teixit tou de l'avantbraç per permetre patrons de moviment òptims. Es va realitzar una mobilització del teixit tou assistida per instruments (IASTM) en àrees de restricció i es va seguir amb autoestirament [,,] Es va instruir al pacient a estirar l'avantbraç anterior i el bíceps amb extensió del colze/canell/dit per a tres sèries de trenta segons cadascuna. Es va instruir al pacient a realitzar aquest estirament després de fer un auto massatge usant els bíceps i l'avantbraç anterior/medial durant trenta segons cadascun. Es va proporcionar educació per evitar activitats agreujants (és a dir, aixecament de peses, neteja de potència, llançament) fins que es va establir l'efecte del tractament. L'entrenament excèntric en la primera sessió (avaluació inicial) es va fer a baixa intensitat. Es van fer servir múltiples posicions de l'avantbraç per a replicar la tensió en els bíceps durant el llançament per sobre del cap i per a enfortir els flexors del colze addicionals (braquial i braquioradial) (i). En un esforç per evitar una tensió excessiva i gestionar la tensió total del tendó, l'entrenament excèntric va començar amb posicions de flexió de l'espatlla i el colze de rang mitjà. Es van prescriure tres sèries de set repeticions, ja que aquesta dosi es va trobar efectiva per a un lluitador d'alt nivell amb tendinopatia del bíceps distal []. Després de la segona sessió, es va instruir al pacient a fer els exercicis cada dia al gimnàs amb una adherència supinada, neutra i pronada usant una càrrega que era "tan pesada com es tolerava, sense sentir-se incòmode però sense incapacitar-se", amb una bona forma i capaç de controlar el descens excèntric durant tres segons. Nombroses variables com ara la fatiga del manegot dels rotatoris o la manca de control escapular poden contribuir a una mala mecànica de l'espatlla i a una tensió excessiva al braç mentre es llança [,,,,] Es van fer exercicis d'ER/IR de l'espatlla, començant de costat i progressant a posicions d'abducció de l'espatlla a 90° i flexió del colze a 90°. La força i resistència escapular són essencials per al llançament. Es va fer enfortiment escapular, però molts exercicis comuns d'enfortiment escapular usen flexió concèntrica del colze (és a dir, files). Els exercicis van començar en posició prona per millorar el control escapular mentre s'evitaven els moviments d'estirada al colze. El pacient va informar que feia exercici excèntric cada dia fora de la clínica excepte dos dies de descans. L'activació concèntrica del bíceps es va emfatitzar dues setmanes després de l'avaluació, amb múltiples posicions de l'avantbraç com la supinació, la pronació i la subjecció neutra un cop el pacient havia aconseguit una MMT sense dolor per a la flexió del colze i la supinació del canell. L'objectiu principal de l'entrenament concèntric era millorar la força del bíceps en posicions de rang mitjà. La dosificació per a l'entrenament concèntric va ser de tres sèries de deu repeticions, que s'ha demostrat que milloren la força i la resistència muscular.[] La càrrega es va escollir basant-se en la taxa d'esforç percebut, ja que es va instruir el pacient perquè seleccionés un pes que garantís que les dues últimes repeticions de cada deu fossin un repte, mantenint una bona forma. La càrrega excèntrica es va incrementar gradualment segons es tolerava per a construir la capacitat del tendó. Els exercicis específics de llançament també van progressar amb més resistència i repeticions cap a posicions específiques de l'esport com la flexió del braç. Les bandes de resistència es van usar per a realitzar la rotació externa i interna de l'espatlla a causa de la capacitat del pacient per a realitzar-les fàcilment a casa així com les qualitats de reforç de la banda en l'extrem del rang. Les files amb politja es van integrar per a permetre la flexió concèntrica del colze en patrons de moviment més funcionals. Un cop el pacient havia resistit de manera asimptomàtica i s'havia sotmès a proves de provocació, la progressió es va centrar en l'entrenament pliomètric i els patrons de moviment específics del beisbol (i). Els exercicis incorporaven una càrrega excèntrica ràpida i específica per a l'esport de la DBBT. Durant aquesta etapa també es van incloure moviments concèntrics ràpids al final del rang. Després de completar els exercicis pliomètrics, el pacient va fer llançaments lleugers amb una pilota de tennis a uns 9 metres. Malauradament, el pacient tornava a casa per a les vacances d'hivern després de la cinquena sessió i no va poder continuar amb la fisioteràpia formal. Se li va donar un programa de retorn progressiu al llançament que s'havia de fer durant el mes de vacances abans que el beisbol del club es reprengués. El programa de llançament de llarg recorregut va començar en un terreny pla progressant en distància i nombre de llançaments. Després de completar un programa de llançament de llarg recorregut, el programa va progressar a simulació de llançament en un terreny pla i després al monticle. El llançament de corba es va iniciar en les fases posteriors del programa. Es va recomanar que el pacient hauria de ser capaç de completar una fase sense compensació o dolor abans de progressar a la fase següent. Es va instruir el pacient perquè es posés en contacte amb el fisioterapeuta si tenia cap dubte. El pacient va ser vist en PT cinc vegades, incloent l'avaluació inicial, en el transcurs de quatre setmanes. Les mesures de reavaluació subjectives i objectives es van completar al començament i al final de cada sessió, amb els resultats presentats a. Es va fer servir FOTO en l'avaluació inicial i en l'alta. La puntuació de la mesura primària de FS del pacient va millorar de 83 a 98 punts i va demostrar 15 punts de canvi. Tenint en compte les variables de risc ajustades del pacient i la puntuació real de FS, FOTO va predir que el pacient augmentaria la seva funció en almenys 8 punts (a 91), suggerint que la seva diferència mínima clínicament important (MCID) s'havia satisfet. NPRS i GROC van millorar més que les seves respectives MCIDs. MMT va ser normal i sense dolor, i ja no tenia sensibilitat o dolor amb proves provocatives. Es va contactar amb el pacient per correu electrònic sis setmanes després de l'alta. Va informar que no tenia cap dolor residual o pèrdua de funció relacionada amb el seu colze. Va tornar a llançar sense dolor i va quedar satisfet amb la seva millora.