Es va admetre un home de 78 anys a l'hematologia de l'Hospital Universitari Sant'Andrea-Sapienza a causa de l'empitjorament de la fatiga i el dolor abdominal. Es va obtenir el consentiment informat per escrit del pacient i l'estudi va ser aprovat pel nostre comitè de revisió institucional. El recompte sanguini perifèric va mostrar hiperleucocitosi (WBC 118 × 109/L), anèmia (hemoglobina 8.6 g/dl) i trombocitopènia lleu (98 × 109/L), sense esplenomegàlia associada. El frotis sanguini perifèric va mostrar hipercel·lularitat amb un 90% de blasts. L'examen morfològic de l'aspirat de medul·la òssia (BM) va mostrar un 90% de blasts agranulocítics de mida mitjana i gran i l'anàlisi immunofenotípica realitzada en un citòmetre de flux FACScalibur usant un protocol estàndard va revelar que els blasts eren CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. Es va establir un diagnòstic de LMA (M2) i el pacient va iniciar una citoreducció amb hidroxiurea, obtenint després de set dies de tractament un recompte de WBC de 39 × 109/L. Es va realitzar un cariotip convencional en l'aspirat de diagnòstic de la BM després d'un cultiu a curt termini i es va analitzar després de la banda G. La descripció del cariotip es va fer d'acord amb el Sistema Internacional de Nomenclatura Citogenètica Humana. L'anàlisi citogenètica en les metafases de banda G va revelar un cariotip 46,XY,t(9;22)(q34;q11). Després es van dur a terme experiments de FISH en interfase usant sondes BCR-ABL1 (Vysis) i es va demostrar la presència del gen de fusió BCR-ABL1. En resoldre una infecció pulmonar d'aspergillus tractada amb voriconazol, mentre es feien les anàlisis citogenètiques i moleculars, el pacient va començar un tractament amb 5-aza-2'-desoxicitidina (també anomenada decitabina, 20 mg/m2 durant 5 dies) per un total de dos cicles. Posteriorment, la RT-PCR anidada va revelar la presència simultània de les isoformes comunes p190 e1a2 i les rares e6a2. Els productes de PCR corresponents a l'amplificació de BCR-ABL1 p190 es van purificar a partir de gel d'agarosa (QIAquick PCR Purification Kit - Qiagen) i es van seqüenciar directament en un seqüenciador ABI/Prism 3130 (Thermo Fisher Scientific) utilitzant el kit de seqüenciació BigDye® Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Thermo Fisher Scientific). La RQ-PCR per a l'anàlisi de transcrits de BCR-ABL1 e6a2 es va realitzar utilitzant el primer Q-BCR_ex6_F (GATCCAACGACCAAGAACTCTCT), el primer ENR561 i la sonda ENP541, que es va informar en un altre lloc []. Els valors de p190 e6a2 es van normalitzar al nombre de transcrits ABL1 i es van expressar com el nombre de còpies de p190 e6a2 cada 104 còpies d'ABL1. Per avaluar la resposta molecular després del tractament, es va dissenyar un assaig de RT-PCR quantitativa en temps real (RQ-PCR) per a p190 e6a2, mitjançant el qual es va observar una cinètica diferent significativa a través dels transcrits e1a2 i e6a2 amb una persistència consistent d'e6a2 []. Després del primer cicle, la BM aspirada va mostrar un 70% de blasts i dues transcripcions e1a2 i e6a2 van ser respectivament 3.09 i 5805.47/104 ABL1, mentre que després del segon cicle els blasts van ser un 20% i e1a2 i e6a2 5.71 i 5747.52. A causa de la pancitopènia persistent i la presència de blasts després de dos cicles de decitabina i a la llum de les dades moleculars, el pacient va ser llavors transferit a tractament amb TKI. La teràpia inicial va consistir en imatinib 600 mg/dia durant dues setmanes, que es va reduir posteriorment a 400 mg/dia a causa de neutropènia febril. Després d'un mes d'imatinib, la medul·la òssia va mostrar un 60% de blasts amb una petita millora de la trombocitopènia. Per tant, el tractament es va canviar a dasatinib 100 mg/dia, però es va interrompre cinc dies després a causa d'una embòlia pulmonar. Als 10 dies de la interrupció del TKI, e1a2 i e6a2 eren 0,17 i 9477,16/104 ABL1, respectivament. Després de dos mesos de teràpia contínua amb TKI, la infiltració de la medul·la òssia era present i els dos transcrits eren e1a2 1,6 i e6a2 23727,06/104 ABL1 (Fig. El pacient, que encara es mostrava refractari al tractament de segona línia, va morir d'una infecció pulmonar.