Una dona de 66 anys amb hipertensió, hiperlipidèmia, migranyes, i sense malaltia coronària coneguda es va presentar al servei d'urgències amb dolor toràcic. Es va despertar amb mal de cap i dolor a la mandíbula esquerra que va evolucionar a una pressió toràcica central amb entumiment del braç esquerre. Va negar haver tingut nàusees o sudoració i mai havia experimentat aquests símptomes. Vivia sola en una casa de dues plantes, i tot i que normalment era independent en les seves activitats de la vida diària, el matí de l'aparició dels símptomes fins i tot pujar escales la deixava completament esgotada. La pacient estava orgullosa de la seva capacitat d'autocura i es va vantar de la ingesta diària de vitamines, una estricta dieta orgànica i un estrès mínim en la seva vida diària com a professora d'escola pública jubilada; mai no havia fumat. Va negar haver patit infeccions respiratòries recents i no havia viatjat en l'últim any. La seva història familiar era negativa per a malalties cardiovasculars prematures. Malgrat un assaig del seu anàleg d'aspirina, el salze blanc, els símptomes persistents la van portar a presentar-se al servei d'urgències. L'avaluació inicial va revelar una dona ansiosa amb signes vitals estables (temperatura 97°F, ritme cardíac 90 b.p.m., pressió arterial 133/81 mmHg, ritme respiratori 18/min amb una saturació d'oxigen del 98% en aire ambient). L'examen físic no va ser destacable. L'examen cardiovascular va revelar un ritme i ritme regular amb S1 i S2 clars i sense murmuris o galops. Els pulmons estaven nets a l'auscultació i les extremitats inferiors estaven calentes sense edema. Els laboratoris van ser notables per un dímer D normal de 394 ng/mL (<500) i una elevació de troponina-T a 0.33 ng/mL (<0.01). L'ECG va revelar un ritme sinusal normal amb elevacions del segment ST anterior d'1 mm a V1, V2, i aVR. El tractament inicial a l'ED va incloure 325 mg d'aspirina, 80 mg d'atorvastatina, dues dosis de 0,4 mg de nitroglicerina sublingual i un degoteig d'heparina no fraccionada. La nitroglicerina va permetre la resolució completa del dolor toràcic, però, atesos els canvis persistents de l'ECG i l'elevació de la troponina, es va ajornar la inhibició de P2Y12 amb un tractament centrat en el trasllat urgent al laboratori de cateterisme cardíac. L'angiograma va revelar només irregularitats luminals mínimes, tot i que es va observar que les artèries coronàries eren tortuoses (vegeu el vídeo S1A i B). Es va considerar la cardiomiopatia de Takotsubo, per a la qual es va intentar la ventriculografia. Durant la inserció del catèter, tanmateix, el pacient va patir una fibril·lació ventricular transitòria que va requerir desfibril·lació, després de la qual es va ajornar la imatgeologia diagnòstica invasiva. Per a guiar encara més el diagnòstic, es va obtenir un TTE. El TTE va revelar una funció sistòlica alterada (fracció d'ejecció del 41%) i anomalies del moviment de la paret regional al mig de l'anterosepte, mig de l'inferosepte i septe apical, però el moviment de la paret basal es va conservar (vegeu el vídeo S2). Tot i que Takotsubo semblava el més probable donades les anomalies del moviment de la paret apical amb preservació basal i absència de CAD obstructiu en l'angiografia, diverses característiques van romandre atípiques: (i) la història no va revelar cap factor estressant, (ii) l'angiograma va revelar tortuositat coronària, (iii) les anomalies del moviment de la paret apical en el TTE eren asimètriques, i (iv) el dolor toràcic no només era recurrent sinó que responia als nitrats. Aquestes característiques van aixecar sospites d'SCAD no evident en l'avaluació luminal per angiografia coronària. Es va obtenir un CCTA. El CCTA no només va confirmar l'absència de plaques coronàries calcificades sinó que, a més, va observar canvis abruptes en el calibre de l'artèria descendent anterior esquerra (LAD) i les seves branques septals consistents amb SCAD. La pacient va començar un tractament amb una dosi baixa de betablocadors (metoprolol 50 mg diàriament) i va continuar amb una dosi baixa d'aspirina (81 mg diàriament). A causa de la seva hiperlipidèmia no tractada (colesterol total 296 mg/dL, colesterol LDL 192 mg/dL), va rebre a més una estatina en dosis alta (atorvastatina 80 mg diàriament). Un mes després de l'alta, un TTE repetit va revelar una millora de la fracció d'ejecció fins al 78%, però amb una discinèsia anteroseptal persistent. Es va planificar un CCTA repetit. La pacient va completar posteriorment la rehabilitació cardíaca i no ha tingut esdeveniments mèdics addicionals.