Es va diagnosticar un pacient de 17 mesos de sexe masculí amb leucèmia limfoblàstica aguda de cèl·lules T als 10 mesos de vida, quan es va observar que tenia un recompte de glòbuls blancs de 950.000 amb blasts leucèmics perifèrics així com símptomes sistèmics. Posteriorment va rebre múltiples cicles de quimioteràpia, i després es va sotmetre a un trasplantament de cèl·lules mare al·logèniques no relacionades a l'edat de 15 mesos. Es va utilitzar una combinació de Busulfan, Fludarabine i Alemtuzumab per a la mieloablació abans del trasplantament de cèl·lules mare al·logèniques d'un donant no relacionat. Posteriorment es va iniciar amb IV tacrolimus (0.033 mg/kg) per a la profilaxi de GVHD, i va aconseguir nivells terapèutics. Aproximadament un mes després del trasplantament en previsió de ser donat d'alta, el pacient es va canviar a una formulació de marca oral de tacrolimus (Prograf®), i va ser capaç de mantenir els nivells terapèutics en la finestra terapèutica prescrita. El pacient va ser donat d'alta aproximadament una setmana després amb suspensió de tacrolimus genèric dosificat a 0.15 mg/kg PO dues vegades diàries que es va preparar en una farmàcia externa. Posteriorment, no va poder assolir els nivells terapèutics malgrat múltiples escalades de dosi fins a una dosi màxima de 0.31 mg/kg PO dues vegades diàries. Durant aquest temps, també es van fer múltiples investigacions i es va contactar amb el farmacèutic que preparava la medicació. Segons la farmàcia externa, el farmacèutic va preparar la medicació de manera similar a la farmàcia d'hospital i els dissolvents utilitzats eren els mateixos. La preparació a la farmàcia d'hospital i a la farmàcia externa va seguir un procediment senzill que implicava barrejar el contingut de 6 càpsules de tacrolimus (5 mg cadascuna) amb 30 ml de xarop i 30 ml de vehicle de suspensió oral. Es van extreure els nivells terapèutics en els moments apropiats, i la família va complir amb la medicació. Inicialment després del trasplantament, el pacient va manifestar evidència de GVHD cutània amb eritema cutani lleu; es van iniciar els esteroides tòpics dues setmanes abans de l'alta i es van continuar com a pacient extern. La GVHD cutània del nen va mostrar una marcada millora amb els esteroides tòpics, però va començar a empitjorar unes setmanes més tard quan es va presentar al servei de farmacologia clínica per la incapacitat d'assolir un nivell terapèutic de tacròlimus. El tacròlimus és un dels agents principals utilitzats per a induir la immunosupressió i combatre la GVHD en pacients de trasplantament de medul·la òssia; per tant, la reaparició de la GVHD cutània del pacient és probablement una altra manifestació de nivells de tacròlimus subterapèutics. En el moment de la trobada inicial per a la GVHD cutània i els nivells subterapèutics de tacròlimus, el pacient prenia els següents medicaments: acetaminofè (15 mg/kg per via oral cada 6 hores segons fos necessari per al dolor durant 30 dosis), difenhidramina (1 mg/kg per via oral cada 6 hores segons fos necessari), famotidina (0.53 mg/kg per via oral dues vegades al dia), hidrocortisona 0.5% pomada tòpica (1 aplicació per via tòpica dues vegades al dia), ondansetró (0.15 mg/kg per via oral cada 8 hores segons fos necessari per a les nàusees/vòmits), sulfametoxazol-trimetoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) per via oral dues vegades al dia els dilluns, dimarts i dimecres), valaciclovir (29 mg/kg per via oral cada 8 hores), voriconazol (suspensió oral 10 mg/kg per via oral dues vegades al dia), i multivitamines. El pacient va tenir una resposta adequada als opiacis (inclosa la codeïna) i altres medicacions segons els cuidadors. El pacient no va tenir cap resultat advers amb la cirurgia i l'anestèsia. La revisió dels sistemes en la trobada inicial va indicar que el pacient estava irritable a causa de la pruïja. El pacient tenia una erupció generalitzada que li provocava que es despertés de nit i que requerís l'ús de difenhidramina per a l'alleujament simptomàtic. També tenia femta tova, però un nombre normal de deposicions diàries, i tolerava la seva dieta de manera adequada. No tenia febre, ni un canvi en la gana o activitat. L'examen físic va mostrar una erupció eritematosa fina dispersa a la cara i les extremitats. Les excoriacions estaven presents a la part inferior de l'esquena i les extremitats també. El servei de farmacologia clínica va ser consultat en aquell moment per avaluar l'etiologia de la incapacitat del pacient per assolir els nivells terapèutics de tacròlimus.