El pacient era un home de 79 anys que es va presentar amb 6 mesos de pèrdua de pes i disminució d'energia. Abans de la seva presentació, havia perdut 16 lliures (7,3 kg) en 6 mesos, tot i tenir bon apetit. Tenia un historial mèdic d'hipertensió, asma i hipertròfia prostàtica benigna. No hi havia antecedents de febres, suors nocturns, erupcions i artràlgies. No hi havia antecedents familiars coneguts de malaltia renal. Els seus medicaments incloïen simvastatina, mometasona, cetirizina, inhalador d'albuterol i budesonida/formoterol. Es va trobar un augment de la creatinina sèrica des d'una línia de base d'1,1 mg/dL fa dos anys a 5,9 mg/dL durant la seva visita més recent al consultori. També es va trobar anèmia, amb una hemoglobina de 7,7 g/dL i una proteïnúria de nova aparició en el rang subnefròtic amb una relació de proteïnes en orina a creatinina de 1,9 g/g creatinina. En les seves proves de laboratori més recents, la seva albúmina sèrica era de 2,5 g/dL. No era oligúric, produïa 1,0-1,5 L d'orina diària. La seva rutina serològica, incloent hepatitis B, hepatitis C, VIH, ANA, ANCA, i anticossos anti-GBM, no va ser destacable. Els seus nivells de complement eren normals. La seva anàlisi d'orina va mostrar glucosúria (250 mg/dL). La microscòpia d'orina va mostrar 3-5 RBC/HPF i 11-20 WBC/HPF. En general, els seus estudis de sèrum i orina eren preocupants per un defecte tubular proximal, donada la seva hipocalèmia (3,3 mmol/L), acidosi metabòlica anòdica normal (bicarbonat sèric de 21 mmol/L), glucosúria (250 mg/dL en anàlisi d'orina amb una glucosa sèrica de 105 mg/dL), i proteïnúria. La seva electroforesi de proteïnes sèriques va revelar 2 bandes restringides que migraven a la regió gamma. Les cadenes lleugeres lliures de sèrum van mostrar elevades cadenes lleugeres kappa mesurades a 1.657 mg/L, cadenes lleugeres lambda a 22 mg/L, i una relació kappa/lambda de 75. L'ecografia renal va mostrar que no tenia hidronefrosi bilateral, amb els seus ronyons dret i esquerre mesurant 11.1 cm i 11.9 cm, respectivament. Per tant, es va realitzar una biòpsia renal per a una avaluació posterior de l'IRA i la proteïnúria de rang subnefròtic. A causa de la seva edat i els estudis de la cadena lleugera anormal, hi havia una alta sospita de malaltia renal relacionada amb la paraproteïna. La biòpsia renal va demostrar 42 glomèruls, 18 dels quals eren escleròtics globals. El tubulointerstici de fons va mostrar una fibrosi intersticial de moderada a severa i atròfia tubular. El còrtex no atròfic va mostrar una inflamació intersticial, amb un infiltrat inflamatori mixt que comprenia nombroses cèl·lules plasmàtiques reactives, limfòcits, monòcits i eosinòfils dispersos (mostrats a la figura, a dalt a l'esquerra). Es van observar tubulitis focals disperses i lesions tubulars agudes (component menor). A més d'això, algunes àrees de l'infiltrat tenien un aspecte atípic format per cèl·lules limfoides monomòrfiques amb nuclis hipercròmics i poc citoplasma. Els glomèruls eren relativament poc destacables, tot i que mostraven lleugers canvis isquèmics. Les artèries i arterioles mostraven una fibrosi íntima moderada i un estrenyiment luminal. No es van observar dipòsits de castes o cristalls atípics. Els tints immunofluorescents (IF) van revelar un patró únic de dipòsits immunes tubulointersticials (mostrats a la figura, a dalt a la dreta). Es van observar dipòsits al llarg de les membranes basals proximals del túbul i al llarg de la càpsula de Bowman. Alguns glomèruls també van mostrar una tinció perifèrica granular segmentària de la paret capil·lar. La tinció de la membrana basolateral glomerular i tubular va mostrar IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) i lambda (1+). La kappa va mostrar un lleu augment de la tinció de fons. El C1q va ser negatiu. La tinció irregular de la vora en raspall també es va observar amb IgG. La tinció de la subclasse IgG va revelar un patró politípic tant per als dipòsits glomerulars com tubulointersticials (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0, i IgG4: 1+). El receptor de fosfolipasa A2 va ser negatiu. A causa de l'inusual patró de dipòsits immunes tubulointersticials, es va sospitar una nefropatia anti-LRP2, i per tant, es va sol·licitar una tinció IF LRP2 en teixit fixat amb formalina i inclòs en parafina (EMD Millipore, Billerica, MA, EUA: realitzat a Arkana Laboratories, Little Rock, AR, EUA). Les taques van revelar positivitat per LRP2 a la membrana basolateral tubular i als dipòsits de la càpsula de Bowman (mostrats a la figura). Els dipòsits glomerulars van ser negatius per LRP2. La tinció immunohistoquímica (IHC) per SV40 (poliomavirus) va ser negativa. La tinció IHC per IgG4 va revelar només rares cèl·lules plasmàtiques IgG4-positives. En retrospectiva, els canvis suggestius de dipòsits de membranes basolaterals glomerulars i tubulars no van ser fàcilment visibles per microscòpia òptica. La microscòpia electrònica va confirmar la presència de dipòsits densos en electrons al llarg de les membranes basals tubulars (mostrades a la figura, a baix a l'esquerra), la càpsula de Bowman, i segmentàriament en ubicacions subepitelials glomerulars (mostrades a la figura, a baix a la dreta). Els dipòsits no mostraven subestructura. No es van identificar dipòsits finament granulars o fibril·lars o altres formes organitzades de dipòsits. Els glomèruls eren d'altra banda poc destacables, excepte per l'esborrament del procés podocitari en àrees de deposició de complexos immunes subepitelials. Les cèl·lules limfoides atípiques van mostrar expressió de CD20 (difusa), PAX5 (difusa), CD10 (subset), i BCL2 (mostrat a la figura). BCL6 va ser positiu en un petit subgrup de les cèl·lules B neoplàstiques, i BCL1 va ser negatiu. CD43 també es va expressar en un petit subgrup de les cèl·lules neoplàstiques. CD5 i CD21 van ser negatius. CD3 va destacar les cèl·lules T reactives. Les cèl·lules neoplàstiques també van mostrar tinció amb kappa, mentre que lambda va ser negatiu (hibridació in situ). Els estudis d'hibridació in situ per fluorescència per reordenaments dels gens BCL2, BCL6, i MALT1 van ser negatius. Els estudis de clonalitat de cèl·lules B en el teixit van revelar reordenaments clonals en els loci d'immunoglobulina de la cadena pesada i kappa (IgH i IgK), consistents amb la clonalitat de cèl·lules B. Basant-se en l'aspecte morfològic i els resultats immunofenotípics, incloent la positivitat per CD43, BCL6, i l'expressió aberrant de CD10 en un subgrup de les cèl·lules, es va considerar que un diagnòstic de limfoma limfoplasmocític era menys probable. La prova MYD88 no es va poder realitzar a causa de la manca de teixit. Per tant, es va pensar que les característiques morfològiques, IHC, i moleculars globals eren més consistents amb un diagnòstic de limfoma de zona marginal extranodal. Basant-se en la presentació clínica i els resultats de la biòpsia, es va diagnosticar al pacient una nefropatia anti-LRP2. La posterior avaluació radiològica per limfadenopatia sistèmica o masses va ser negativa, i per tant se li va diagnosticar un limfoma de zona marginal extraganglionar primari concurrent del ronyó. Va rebre 4 dosis de rituximab a 375 mg/m2 per setmana per al tractament tant del seu limfoma com de la malaltia autoimmune. Dotze mesos després del seu diagnòstic inicial, continua depenent de la diàlisi. No es va disposar de seguiment de les tendències dels paràmetres hematològics.