Una dona de 33 anys, 50 kg amb malaltia renal en fase terminal (ESRD) secundària a nefropatia per reflux estava programada per a un trasplantament renal cadavèric sense compatibilitat. Depenia de la diàlisi peritoneal, i el seu historial mèdic també destacava per l'anèmia i l'hiperparatiroïdisme secundari. Estava prenent múltiples medicacions antihipertensives, i no va reportar al·lèrgies a fàrmacs, la qual cosa també es va confirmar amb una revisió de l'historial mèdic. Notablement, però, va verbalitzar una reacció a un sedant desconegut que va rebre per a un procediment el 2019 que va resultar en l'únic símptoma de pruïja a les extremitats inferiors. A part d'aquesta reacció, havia rebut diversos anestèsics generals anteriors que no havien estat complicats i havia rebut cefazolina dues vegades en el passat sense reaccions adverses. La pacient era hipertensa abans de la inducció de l'anestèsia amb un rang de pressió arterial sistòlica (PAS) de 170 s a 200 mmHg i un rang de pressió arterial diastòlica (PAD) de 95 a 110 mmHg. La seva freqüència cardíaca era normal en els 70 s i la saturació d'oxigen era superior al 95%. La inducció de l'anestèsia es va aconseguir amb propofol i cisatracurium, i l'anestèsia es va mantenir amb sevoflurane. La lectura de la pressió arterial més baixa durant i després de la inducció va ser de 137/89 mmHg, i l'índex d'estat del pacient (PSI) en SedLine va ser d'entre 10 i 30. La dosi immunosupressora peri-trasplantament de rutina de metilprednisolona (total 500 mg) es va iniciar 12 min després de la inducció i es va administrar durant 25 min. Es va administrar un bolus de rutina de cefazolin (2 g) per via intravenosa (IV) durant 3 min abans de la incisió. L'equip quirúrgic va fer la incisió, i 4 minuts després de l'administració de cefazolina, la pressió arterial va disminuir de 140/80 a 75/44 mmHg. No es van apreciar signes de broncoespasme o mucocutani. Tot i això, es va observar taquicàrdia, hipotensió i col·lapse cardiovascular. A més, l'índex de variabilitat pletismogràfica (PVI) va augmentar significativament de 4 a 14, i el PSI es va mantenir entre 20 i 30. Inicialment es va tractar amb fenilefrina. No va respondre a la fenilefrina i va rebre epinefrina (un total de 100 mcg). La hipotensió va empitjorar (55/45 mmHg), va tenir bradicàrdia a 50 s, saturació d'oxigen a 70 s, i el pols femoral no era palpable. Es va suspendre el sevoflurà i la metilprednisolona. L'electroencefalograma brut de SedLine no va mostrar supressió de ràfega, i el PSI es va mantenir entre 20 i 30. Es va avaluar l'electrocardiograma de cinc derivacions, i no es van observar canvis. El ventilador va mostrar pressions màximes normals, i la forma d'ona capnogràfica era normal. El diòxid de carboni al final de l'expiració (ETCO2) havia disminuït de 30 s alts a 20 s baixos. La pell i la mucosa oral de la pacient semblaven normals i els pulmons estaven clars bilateralment. Es va administrar 1,5 mg d'epinefrina a la pacient, seguida de 18 unitats de vasopressina per aconseguir l'estabilitat hemodinàmica. En 7 min, l'hemodinàmica va millorar a la línia de base. Es va reprendre el subministrament de sevoflurà, amb el PSI més alt observat a 43. Es va enviar un nivell de triptasa. Es va mantenir una discussió sobre si s'havia de procedir o no amb el procediment quirúrgic planificat. La pacient va ser observada durant aproximadament 20 minuts durant els quals va romandre estable. Es va prendre la decisió de procedir amb el trasplantament renal a causa de l'excel·lent compatibilitat immunològica entre la donant i la receptora (no hi ha desajust d'antígens). Es va reprendre el procediment quirúrgic i la pacient va romandre estable durant la resta del cas sense la necessitat de vasopressors o inotròps addicionals. Va ser ingressada a la unitat de cures intensives (UCI) per a observació secundària a una presumpta anafilaxi intraoperatòria i una aturada cardiopulmonar gairebé total. El seu ingrés a la UCI va ser sense complicacions excepte per la necessitat de midodrina oral el dia 1 postoperatori, que va rebre per aconseguir un objectiu de pressió arterial mitjana (MAP) de > 70 per a proporcionar una perfusió adequada a l'al·loempelt renal. El dia 2 postoperatiu, els MAPs estaven entre 80-100 s i es va interrompre la midodrina. La pacient va ser traslladada fora de la UCI. Tenia una excel·lent funció del trasplantament precoç i els resultats de laboratori eren els esperats fins a l'alta el dia 4 postoperatiu. El nivell intraoperatiu de triptasa era elevat a 51,8 mcg/L (normal < 11 mcg/L), i un mes després de la cirurgia va tornar a la normalitat (5,5 mcg/L). Com a part de la seva avaluació intraoperativa de l'anafilaxi, la pacient va ser vista a la Clínica d'Al·lèrgia i Immunologia per a una prova de punció cutània de múltiples agents als quals havia estat exposada intraoperativament. Les proves cutànies de propofol, penicil·lina i amoxicil·lina van ser negatives. Inicialment es va considerar la metilprednisolona com un agent etiològic potencial, però com que va rebre grans dosis posteriorment els dies 1 i 2 postoperatius sense reacció, es va excloure. El làtex i la clorhexidina no es van considerar probables culpables atesa la manca de la seva relació temporal entre exposició i reacció. La prova cutània de cefazolina va ser positiva, suggerint que la cefazolina era la causa probable del seu episodi anafilàctic intraoperatiu.