El pacient es va començar a queixar de miccions freqüents, nictúria i un flux urinari intermitent 20 anys després del seu diagnòstic inicial de seminoma pur en estadi I. El pacient és un home de 60 anys que es va presentar originalment a un altre centre l'any 1998 i es va sotmetre a una orquiectomia radical dreta per una massa testicular. La patologia va mostrar un seminoma pur en estadi I (pT1 N0 M0). Va rebre radioteràpia adjuvant als camps periaòrtics i posteriorment es va recuperar sense evidència de recurrència de la malaltia. Vint anys després, va desenvolupar una freqüència de miccions, nictúria i un flux urinari intermitent. Es va trobar que tenia un examen rectal digital anormal i es va sotmetre a una ecografia transrectal que va mostrar una glàndula prostàtica irregular. Finalment es va sotmetre a una biòpsia de pròstata que va revelar un seminoma pur en 10 de 12 nuclis bilaterals. Els marcadors tumorals després del diagnòstic de recurrència van ser els següents: alfa fetoproteïna (AFP) 3.4 i gonadotropina coriònica humana (HCG) < 2. Una ecografia del testicle esquerre va mostrar un espermatocele, però no hi havia masses evidents. Les tomografies computades (TC) de l'estadificació del tòrax, l'abdomen i la pelvis van demostrar una pròstata engrandida amb extensió extracapsular, invasió de la vesícula seminal, possible invasió tumoral a la paret rectal, un gangli limfàtic periprostàtic d'1 cm que s'intensificava, i un gangli limfàtic de la paret pelviana dreta de 6 mm. Es va derivar al nostre centre d'atenció terciària per a un tractament posterior. El seu cas es va presentar a una junta multidisciplinària de tumors genitourinaris on es va recomanar una imatge addicional. Es va sotmetre a una tomografia per emissió de positrons (PET) que va mostrar una massa avid de fluorodeoxiglucosa (FDG) que substituïa la glàndula prostàtica amb invasió a la vesícula seminal dreta, pèrdua dels plans de greix normals entre la pròstata, la bufeta i el recte, indicatius d'invasió extracapsular, i un prominent gangli limfàtic mesentèric dret avid de FDG consistent amb metàstasi ganglionar. Historial mèdic: malaltia de reflux gastroesofàgic; degoteig postnasal/sinusitis recurrent; hiperlipidèmia - dieta controlada; baixos nivells de testosterona; deficiència de B12. Historial quirúrgic: reparació d'hèrnia inguinal esquerra - 2014; orquiectomia dreta - 1998; amigdalectomia - edat 3. Al·lèrgies: No es coneixen al·lèrgies a medicaments. Història familiar: Mare - limfoma als 94 anys; oncle matern - càncer de pròstata als 80 anys. Història social: El pacient va negar haver fumat mai, haver begut o haver consumit drogues. Actualment viu amb la seva muller. Té tres fills. És pilot. Estat de rendiment de l'electrocorticografia: 0; puntuació del dolor: 0/10; general: alerta i orientat al lloc, a un mateix, al temps, sense angoixa aguda, amb bon aspecte; cap, orelles, ulls, nas i gola: escleròtica normocèfala, atraumàtica, anicterica, membranes mucoses humides, sense lesions orals o aftes; tòrax: port de quimioteràpia net; cardiovascular: S1 i S2 normals, ritme i ritme regular, sense murmuris/frecs/galops; pulmonar: clar a l'auscultació bilateral, sense crepitacions/sibilàncies/roncs; abdomen: tou, no distès, no dolorós, sons intestinals normals, sense rebot/protecció, sense hepatoesplenomegàlia; esquena: sense sensibilitat a l'angle costovertebral. Sense sensibilitat al llarg de la columna. Extremitats: càlid, ben perfós, sense deformitats articulars. Sense cianosi, clubbing o edema. Els marcadors tumorals després del diagnòstic de recurrència van ser els següents: AFP 3.4 i HCG < 2. L'estadificació de les tomografies computades del tòrax, l'abdomen i la pelvis va demostrar una pròstata engrandida amb extensió extracapsular, invasió de la vesícula seminal, possible invasió tumoral a la paret rectal, un gangli limfàtic periprostàtic que s'intensificava a 1 cm i un gangli limfàtic de la paret pelviana dreta de 6 mm. Revisió de la literatura: Les recurrències tardanes de GCTs en estadi precoç segueixen sent una entitat clínica rara. Això s'aplica tant als seminoma purs com als NSGCTs. Els estudis detallats a continuació han aportat llum sobre factors clínics addicionals associats amb les recurrències tardanes a part de l'estadi clínic. En particular, hi ha una observació que els NSGCTs tenen una major propensió a recaure tardanament que els tumors seminomatosos purs[]. Tot i que el tractament d'una recurrència de tumor de cèl·lules germinals pot implicar generalment cirurgia o quimioteràpia[,], s'ha de tenir en compte una avaluació exhaustiva de la localització del tumor, l'estat funcional del pacient i els tractaments anteriors en detallar un enfocament personalitzat especialment per a la intenció curativa. Un estudi de 1263 pacients amb recurrència tardana de GCT ha demostrat que els marcadors tumorals positius en la presentació inicial i la presència de teratoma diferenciat en mostres quirúrgiques després de la quimioteràpia són predictors de recurrència tardana. A més, les recurrències tardanes més de 5 anys després de la teràpia inicial es van produir principalment en pacients amb NSGCT metastàtic, mentre que la recurrència tardana es va observar només en un cas de seminoma metastàtic i en un cas de NSGCT en estadi I gestionat per vigilància. En pacients amb seminoma en estadi I tractats amb radiació adjuvant, la darrera recurrència en aquest estudi es va observar als 21 mesos. Interessantment, s'han notificat recurrències molt tardanes després de 5 anys en pacients amb seminoma en estadi I i II tractats amb radioteràpia postoperatòria i van ser més comuns en malaltia en estadi II voluminosa. La possibilitat d'un nou tumor primari extragonadal en lloc d'una recurrència del tumor primari inicial per a aquests pacients s'ha de considerar seriosament. Tot i que la radiació ionitzant pot tenir efectes tardans que intervenen en la nova tumorigènesi, la recurrència que hem descrit s'ha produït fora del camp irradiat, o "zona d'aterratge". Per tant, és important tenir en compte que hi ha hagut molt pocs casos notificats de seminoma primari de la pròstata. Fins on sabem, aquesta entitat només s'ha descrit en almenys 5 casos. Hashimoto et al[] van informar recentment el cas d'un home de 54 anys amb dificultat per orinar que va presentar una pròstata engrandida i irregular, com en el nostre pacient. La biòpsia central va demostrar cèl·lules positives per a fosfatasa alcalina placentària, CD117, àcid periòdic-Schiff, i negatives per a citoqueratina 7, antigen leucocitari comú, vimentina, proteïna S100, CD30, i antigen específic de la pròstata. L'examen patològic va ser, per tant, consistent amb un seminoma. En particular, aquest pacient tenia testicles completament normals en l'ecografia i l'examen físic sense cap altra malaltia a distància en les imatges de tòrax i abdomen per TAC. Es va tractar amb tres cicles de quimioteràpia amb bleomicina, etopòsid i cisplatí (BEP) i ha respost bé amb una remissió completa de la malaltia. Per tant, tot i que és poc habitual, la noció d'un tumor extragonadal de cèl·lules germinals és certament plausible i les dades apunten a la sensibilitat al platí d'aquests tumors particulars[,]. Un estudi poblacional d'Oldenburg et al[] va avaluar 1.123 pacients amb seminoma i 826 pacients amb no seminoma, identificant vint-i-cinc pacients que van desenvolupar una recaiguda tardana. Cal destacar que quatre de deu pacients amb seminoma inicials van recaure amb patologia no seminoma, un pacient no seminoma va recaure com a seminoma, i es van observar tres recaigudes amb carcinomes indiferenciats. Aquesta observació implica la importància de l'heterogeneïtat biològica dins d'aquestes recaigudes, que requereix un enfocament multidisciplinari integral per a la seva gestió. Els deu pacients amb seminoma en aquest estudi i set dels vuit pacients no seminoma van rebre règims de quimioteràpia de rescat. Els autors adverteixen sobre l'ús de quimioteràpia de rescat en pacients considerats amb una recaiguda tardana de tumor de cèl·lules germinals. De fet, el paper de la resecció quirúrgica pot conduir a la curació, com ho va fer per a vuit dels seus pacients no seminoma. Una estratègia de tractament suggerida inclou quimioteràpia basada en cisplatí seguida d'una resecció completa de masses residuals, si cal. Una anàlisi descriptiva de 122 casos de GCTs malignes va avaluar les característiques de la recaiguda tardana en 50 pacients amb seminoma pur i 72 pacients amb no seminoma. El temps fins a la recaiguda tardana va ser de 42 mesos (rang de 25 a 276 mesos) en el seminoma i de 64,5 mesos (rang de 28 a 216 mesos) en el no seminoma[]. Els amplis rangs observats per a ambdós estats de malaltia són intrigants i impliquen que hi ha factors biològics específics que intervenen en les recaigudes, com ara la que s'ha presentat anteriorment. Una altra observació intrigant dels autors va ser que en el seminoma recurrent tardà, el 80% dels casos es van desenvolupar a partir de la malaltia en estadi 1, mentre que en el no seminoma, el 75% de les recaigudes tardanes es van desenvolupar a partir de la malaltia sistèmica primària. Per tant, pel que fa a la recaiguda seminoma pura, postulem que els mecanismes cel·lulars i moleculars que governen l'auto-renovació, la senescència i fins i tot els contactes extracel·lulars podrien tenir un paper viable. Els factors que poden estar en joc en l'evolució d'una recaiguda tardana inclouen un trastorn en els gens que regulen aquests processos, que resulta en una persistència de les cèl·lules mare del càncer seminoma. Els estudis d'expressió gènica han documentat clarament que els gens de cèl·lules mare embrionàries humanes OCT4, NANOG, STELLAR i GDF3 s'expressen en el seminoma, cosa que recolza el paper d'aquesta evolució mecanística de la recaiguda tardana[]. Si aquestes cèl·lules progenitores del càncer poden mantenir una quiescència a llarg termini seguida d'una transformació a un fenotip més mitogènic és una qüestió de debat, però és certament possible, atesos els rars però notables informes de recaigudes seminoma pures. És important destacar que, en comparar el patró de recaigudes en seminoma pur, s'observa que tant les recaigudes primerenques (< 2 anys) com les tardanes (> 2 anys) tenen una distribució anatòmica similar amb poques distincions. En una revisió retrospectiva de 1060 pacients amb seminoma en estadi I, es va observar que una única zona de recaiguda amb ganglis paraaòrtics o pelvians aïllats era la distribució més predominant. Tanmateix, totes les recaigudes tardanes després de la radioteràpia adjuvant es van produir al mediastí, mentre que les zones de recaiguda primerenques eren inguinals, supraclaviculars i pulmonars. No hi va haver diferències significatives entre els temps de recaiguda tardana entre els pacients que es van tractar amb radiació adjuvant o amb vigilància activa[]. Això recolza, fins a cert punt, una biologia similar en pacients amb seminoma tant precoç com tardà. Tot i que els estudis poden ser limitats per entendre aquests factors mecanístics a causa del petit nombre de recaigudes, les decisions de tractament per a la recaiguda tardana es poden prendre de manera similar a la recaiguda precoç. Les directrius del National Comprehensive Cancer Network ofereixen orientacions, amb l'escissió quirúrgica preferida per a les recaigudes localitzades solitàries així com per a les recaigudes precoços (< 2 anys) i la quimioteràpia sistèmica preferida per a les recaigudes tardanes (> 2 anys) en què la cirurgia no és factible. No està ben establert quina és la modalitat ideal de teràpia per a la recaiguda després de la radioteràpia adjuvant, però com que aquests tumors poden ser quimio-sensibles és raonable considerar els enfocaments sistèmics i localitzats amb preferència per la cirurgia quan sigui possible. En l'estudi abans esmentat, entre 294 pacients amb seminoma pur en estadi I tractats amb radioteràpia adjuvant després de l'orquiectomia, 14 (5%) van tenir una recaiguda després d'un temps mitjà de 15 mesos (rang 5-72 mesos). Específicament, es van observar recaigudes posteriors després de la radioteràpia adjuvant en tres pacients, que representen l'1% de tot el grup de radioteràpia adjuvant (3/294) i el 21% dels pacients amb recaiguda després de la radiació adjuvant (3/14). Fins ara, el nostre cas és l'únic informe conegut de seminoma pur en estadi I que ha recaigut aproximadament 20 anys després de la radiació adjuvant. Nou dels pacients de la revisió de Hosni et al[] que van recaure després de la radiació adjuvant van rebre quimioteràpia de rescat amb règims basats en platí com etopòsid i cisplatí (EP). Un pacient amb recaiguda tardana al mediastí va rebre tant quimioteràpia com radiació de rescat, mentre que quatre pacients amb recaiguda precoç inguinal aïllada van rebre radiació de rescat (3 pacients) o dissecció de ganglis limfàtics inguinals (1 pacient). És important destacar que cap dels pacients del grup de radioteràpia adjuvant va desenvolupar una segona recaiguda. De la mateixa manera, entre els pacients amb recaiguda de seminoma tractats amb vigilància activa, cap dels pacients del grup de recaiguda tardana va desenvolupar una segona recaiguda després de la radiació de rescat o la quimioteràpia. Tot i que no és concloent, això suggereix un perfil de quimio-sensibilitat similar per al seminoma amb recaiguda originalment tractat amb vigilància activa o radioteràpia adjuvant. Tot i que el tractament d'aquestes recaigudes té potencial curatiu, els resultats per al seminoma tendeixen a ser millors que per al no seminoma. En l'estudi retrospectiu de Dieckmann et al[], trenta-set de 72 pacients (51,3%) amb no seminoma no es van poder curar, en contrast amb només 6 de 48 pacients (12,5%) amb seminoma que no es van poder curar. L'ús de la cirurgia va augmentar la possibilitat de curació per a aquests pacients. Això torna a donar suport a una biologia tumoral diferent i potser més quimio-resistent per a les recaigudes tardanes, més encara per a pacients que han rebut prèviament quimioteràpia. Per tant, tot i que els seminomes i altres casos no tractats amb quimioteràpia poden respondre a la quimioteràpia, la inclusió de cirurgians urològics experimentats en la cura d'aquests pacients és crucial per a determinar la intervenció adequada per a obtenir els millors resultats possibles.