Discutim el cas d'una dona afroamericana de 63 anys amb una caiguda mecànica recent complicada per una fractura del coll femoral esquerre que requeria una hemiartroplàstia del maluc esquerre ∼2 setmanes abans, que es va presentar per a l'avaluació d'un drenatge purulent del seu lloc quirúrgic. Estava alterada i era hemodinàmicament inestable en la presentació, amb una freqüència cardíaca ∼30 b.p.m. i una pressió arterial 80/60. Estava freda al tacte, amb crepitacions a les bases pulmonars bilaterals i distensió de la vena jugular a l'angle de la mandíbula. Un electrocardiograma (ECG) va demostrar un bloqueig cardíac complet (CHB) amb ritme d'escapament juncional (), i es va iniciar una infusió contínua de dopamina i es va col·locar un marcapàs temporal urgent amb una millora en la seva hemodinàmica i estat mental. Va negar qualsevol sensació de mareig o caigudes recurrents, però va informar un empitjorament de la fatiga durant la setmana prèvia a la presentació. No tenia antecedents coneguts de malaltia de les artèries coronàries o defectes cardíacs estructurals, i l'ECG fet abans de la cirurgia recent no va mostrar evidència de malaltia de la conducció (). El diagnòstic diferencial de CHB inclou malaltia degenerativa relacionada amb l'edat, trastorns metabòlics (hipotiroïdisme, hipoglucèmia, hipercalèmia), toxicitat per medicació (beta-bloquejadors, bloquejadors dels canals de calci, digoxina), complicacions mecàniques (després d'intervencions valvulars, endocarditis), o isquèmia coronària. En la nostra pacient, un atac agut d'isquèmia, trastorns metabòlics, o efectes de la medicació van aparèixer més probables donat el seu recent ECG normal. Les dades inicials de laboratori eren significatives per leucocitosi de 29,7 × 103/μL amb predomini de neutròfils (85%), àcid làctic elevat (6,2 mmol/L), i lesió renal aguda (Cr 1,7 mg/dL de 0,7 mg/dL 3 setmanes abans). La troponina d'alta sensibilitat era moderadament elevada en la presentació (41 ng/L) però va tendir a disminuir després. No hi havia altres trastorns metabòlics significatius, i l'hormona estimulant de la tiroide estava dins dels límits normals. El pacient va negar haver pres dosis addicionals de metoprolol abans de la presentació. Es van extreure hemocultius abans de l'inici de la teràpia antibiòtica empírica. Es va mostrar un electrocardiograma en la presentació que va demostrar CHB amb fuga de la unió i complexos ventriculars prematurs intermitents. L'ecocardiograma transtoràcic (TTE) va demostrar una funció ventricular esquerra normal sense anormalitats valvulars significatives o evidència d'abscessos. Es van extreure mostres de sang i de ferides, i es va iniciar un tractament antibiòtic empíric amb vancomicina i cefepima. Es va col·locar un marcapàs transvenós temporal des de l'abordatge jugular intern dret abans d'anar a quiròfan per a l'amputació de la ferida el dia 1 de la seva hospitalització. Les mostres de sang inicials de la presentació, abans de la inserció del marcapàs transvenós, van ser positives per a S. Es van afegir aureus i rifampina i gentamicina fins que les sensibilitats van tornar als organismes resistents a la meticil·lina. Els cultius posteriors van continuar sent positius i va tornar al quiròfan per a l'extracció completa de tot el maquinari amb la col·locació d'un espaiador antibiòtic. Atesa la manca d'una etiologia reversible clara i un TTE normal, es va planificar la col·locació d'un marcapàs sense cables per minimitzar el risc d'infecció relacionat amb el dispositiu. Abans d'això, es va completar un ecocardiograma transesofàgic (TOE) a causa d'una bacterièmia persistent tot i el control aparent de la font, que va demostrar una mesura de densitat d'eco mòbil d'1,6 × 0,9 cm al costat auricular del septe de la vàlvula tricúspide. Això semblava estar unit a l'anell i era molt mòbil amb només una lleu regurgitació tricuspídea (vídeos 1 i 2). No hi va haver evidència clara de formació d'abscessos o una altra patologia valvular. Amb aquesta troballa, es va ajornar la implantació del marcapàs i es va continuar amb la teràpia antibiòtica. Es va observar que demostrava de manera intermitent un ritme sinusal amb un bloqueig auriculoventricular de primer grau després de 72 h de teràpia, però el ritme predominant va romandre com CHB que va requerir un marcapàs de suport. El dia 5 de l'hospital, va ser capaç de mantenir un ritme sinusal normal amb un patró de conducció normal a l'ECG, i es va retirar el marcapàs transvenós. Va ser avaluada per la cirurgia cardiotoràcica a causa d'una bacterièmia persistent i es va sotmetre a un angiograma coronari com a part de la seva avaluació preoperatòria, que no va demostrar cap malaltia obstructiva de les artèries coronàries. A causa de la seva millora clínica, la resolució del ritme sinusal i la seva reticència a la cirurgia cardíaca, es va continuar amb 6 setmanes d'antibiòtics IV amb un pla per repetir el TOE i un seguiment proper de la cardiologia i la cirurgia cardiotoràcica en l'àmbit ambulatori. Per a la documentació, s'ha trobat bé, tot i que no va anar a la seva cita de cardiologia programada ni va repetir el TOE, que ara estan en procés de reprogramació.