Un home de 27 anys amb un historial de VIH en tractament antiretroviral, asma, trastorn per consum d'alcohol i epilèpsia, es va presentar al servei d'urgències preocupat per un atac epilèptic. Era a casa amb la seva mare quan les seves cames es van posar rígides i no les va poder moure. Va informar que recordava bé tot l'esdeveniment, que no havia perdut la consciència i que s'havia recuperat espontàniament després de diversos minuts. La seva mare va presenciar l'esdeveniment i va trucar a una ambulància. El pacient va informar que els seus atacs típics són de naturalesa tònic-clònica generalitzada, amb pèrdua de consciència. El seu últim atac típic va ocórrer 1,5 mesos abans de la visita. En una anàlisi posterior dels sistemes, el pacient va revelar que havia tingut nàusees, vòmits no sanguinolents i diarrea durant 3 dies. No tolerava la ingesta oral i tenia un mal compliment de la medicació antiepilèptica a causa de les nàusees i els vòmits. Va informar de múltiples episodis de femta tova, però va negar que hi hagués sang o cabellera. Es va queixar de dolor abdominal generalitzat i constant sense caràcter o ubicació específics. També va descriure febre tàctil, mal de cap i suors nocturns durant els 3 dies anteriors. El pacient va informar de beure una pinta de licor diàriament, però a causa de les nàusees i els vòmits no havia pres alcohol durant 3 dies. L'examen a l'ED va revelar un home d'aspecte normal sense angoixa. Els signes vitals eren tranquils; el pacient estava afebril (36,1ºC) amb una freqüència cardíaca de 79 batecs per minut i una pressió arterial de 147/91 mm de mercuri. L'examen abdominal va ser notable per als sons intestinals normals i la sensibilitat difusa amb protecció voluntària però sense rebot. L'examen neurològic va ser normal, i el pacient tenia un estat mental normal. La glucosa en sang en l'ED després de la punció del dit inicial va ser de 54 mg/dL (rang de referència 70-99 mg/dL), corregida a 124 mg/dL després d'una ampolla de dextrosa intravenosa al 50% (IV). L'avaluació de laboratori addicional va ser notable per un recompte de glòbuls blancs de 3.9 × 109 cèl·lules per litre (109/L) (rang de referència 3.5-11 × 109/L), hemoglobina de 10.6 g/dL (rang de referència 13.5-17.5 g/dL), neutròfils del 80% (rang de referència 39-75%), i recompte absolut de neutròfils de 3.14 × 109 cèl·lules per litre (109/L) (rang de referència 1.12-6.72 × 109/L). El recompte de CD4 inicial va ser de 290 cèl·lules en un mil·límetre cúbic (cèl·lules/mm3) (rang de referència 500-1200 cèl·lules/mm3), i la càrrega viral va ser indetectable. La química va ser notable per una acidosi metabòlica amb bicarbonat de 12 mEq/L (rang de referència 23-30 mEq/L) i un gap aniònic de 40 mmol/L (rang de referència 6-15 mmol/L) amb àcid làctic de 5.0 mmol/L (rang de referència 0.5-2.2 mmol/L). El panell de funció hepàtica va ser notable per enzims hepàtics elevats, amb aspartat aminotransferasa (AST) 2363 U/L (rang de referència 6-37 U/L) i alanina transaminasa (ALT) 583 U/L (rang de referència 5-35 U/L). El panell d'hepatitis aguda A, B, i C no va ser reactiu, l'assaig d'acetaminofè va ser negatiu, els cultius de sang van ser negatius per a creixement després de 5 dies, i un panell de femta que va provar més de 20 patògens diarreics comuns, incloent C. difficile, va ser negatiu. Una ecografia del quadrant superior dret va mostrar hepatomegàlia i un fetge ecogènic, que afavoreix la infiltració grassa en aquest quadre clínic. No es va observar evidència de colelitiasi o colecistitis. Una tomografia computada de l'abdomen i la pelvis amb contrast va revelar un engruiximent de la paret del cec i del còlon ascendent proximal, que suggereix una NE. El pacient va iniciar tractament amb cefepime (2 g IV cada 8 h (Q8H)) i metronidazole (500 mg IV Q8H) i va ser admès per a un tractament posterior. Durant la seva admissió, va esdevenir cada vegada més leucopènic i neutropènic, amb un nadir d'un total de WBC de 1.6 × 109/uL i ANC de 0.72 × 109/uL 4 dies després de la seva presentació a l'ED. Com a resultat, els antibiòtics es van canviar a piperacillin/tazobactam (4.5 g Q8H) fins a l'alta. Durant la seva hospitalització va tenir diversos episodis de sang a la femta, un símptoma característic de NE. La colonoscòpia amb examen histològic de la mucosa intestinal per a un diagnòstic definitiu es va ajornar a causa de la neutropènia i el risc de perforació. Els seus símptomes van continuar millorant, i va ser tractat amb èxit amb repòs intestinal i antibiòtics, sense que fos necessària una intervenció quirúrgica. Finalment va ser donat d'alta amb amoxicil·lina/àcid clavulànic i trimetoprim/sulfametoxazol per a un total de 10 dies de cobertura antibiòtica. Les seves elevades enzims hepàtiques es van atribuir a la ingesta d'alcohol i van millorar durant l'hospitalització, amb un AST 450 U/L i ALT 309 U/L en el moment de l'alta. L'últim recompte absolut de CD4 conegut durant l'admissió va ser de 141 cèl·lules/mm3 i la seva càrrega viral de VIH-1 no va ser detectable. Tot i que el seguiment es limita a les presentacions dins del nostre sistema mèdic, el pacient va tornar a l'ED 8 mesos després de la seva presentació inicial amb un sagnat rectal lleu a causa d'hemorroides i no es va fer menció de nous episodis o complicacions de la seva NE.