Una dona negra de 51 anys amb un historial de 18 paquets-any de tabaquisme es va presentar a la nostra institució amb un historial de 3 mesos de tos progressiva productiva que no responia als antibiòtics. A més, tenia dispnea en l'exercici i havia perdut 25 lliures de pes. El seu historial mèdic passat incloïa una úlcera duodenal que va provocar una perforació que va requerir una laparotomia exploratòria 2 anys abans de la presentació. L'altre historial incloïa una hemorràgia subaracnoïdal que va requerir una craniotomia amb evacuació d'hematoma uns 20 anys abans de la presentació, així com hipertensió. El seu historial familiar incloïa que a la seva mare li van diagnosticar càncer d'ovari als 54 anys. La pacient està casada i ha treballat a temps complet a la recepció durant els últims 30 anys per a una empresa de transport. Va informar haver ingerit dues begudes en dues ocasions per setmana. Va negar haver consumit drogues recreatives. Va negar haver estat exposada a l'entorn. Els medicaments que la pacient estava prenent en el moment del diagnòstic incloïen amlodipina i albuterol. La pacient es va sotmetre a una tomografia computada (TC) del tòrax, que va revelar una massa hilar dreta de 5,3 × 6 cm que estava obstruint el bronc lobular superior dret amb un estrenyiment del SVC. El SVC va romandre radiogràficament patent. Els signes vitals de la pacient incloïen una temperatura afebril de 37,0 °C, un pols cardíac de 100 batecs per minut i una saturació d'oxigen del 96% amb aire ambient. El seu examen físic en aquell moment no va mostrar signes clínics de congestió venosa. No tenia una plenitud facial i tenia venes planes al coll i no hi havia signes de distensió de la vena jugular. Tenia disminuïts els sons respiratoris en els camps pulmonars superior i mitjà drets. La pell del coll i el pit no tenia cap senyal de picades o edema. Neurològicament, la pacient era plenament funcional amb els nervis cranials II-XII intactes i una força de 5/5 a les extremitats superiors i inferiors bilateralment. Tots els resultats de les proves de laboratori, incloent un recompte sanguini complet i un panell metabòlic complet, estaven dins dels límits normals. Dues setmanes després de la presentació inicial de la pacient, es va trobar que tenia venes jugulars venoses disteses bilaterals, sense plenitud facial, del coll o del pit, que era autolimitada i es va resoldre abans de la quimioradioteràpia. Finalment es va sotmetre a una ecografia endobronquial amb aspiració amb agulla fina de la massa hilar dreta juntament amb el gangli limfàtic estadi 4L mediastinal contralateral que demostrava un adenocarcinoma NSCLC poc diferenciat en ambdós llocs. Després es va sotmetre a una ressonància magnètica cerebral (MRI) i una tomografia per emissió de positrons (PET)/CT, que no va revelar evidència de malaltia metastàtica. Es va diagnosticar un adenocarcinoma pulmonar T2bN3M0 en estadi IIIB d'acord amb les directrius d'estadificació de l'American Joint Committee on Cancer 8th edition. La pacient va procedir amb la planificació accelerada de la radiació i el tractament, atesa la seva evidència radiogràfica de l'estrenyiment extrínsec de la vena cava superior i els resultats de l'examen físic de distensió venosa jugular lleu i autolimitada. Va rebre una dosi de radiació definitiva de 60 Gy en 30 fraccions simultànies amb la quimioteràpia (cisplatí i etopòsid). La pacient es va simular en posició supina en un dispositiu Vac-Lok™ de cos sencer (CIVCO Radiotherapy, Orange City, IA, EUA) amb els braços per sobre del cap. Es va realitzar una simulació de TC en 4 dimensions (4D) utilitzant un escàner de simulació de TC Philips Ingenuity (Philips, Cleveland, OH, EUA) per adquirir imatges per a la planificació del tractament i l'avaluació del moviment de l'objectiu intern. La planificació del tractament es va realitzar utilitzant un sistema de planificació del tractament Eclipse® (Varian Medical Systems, Pao Alto, CA, EUA), i el tractament es va administrar utilitzant un sistema de radioteràpia TrueBeam® (Varian Medical Systems) amb dos arcs de modulació d'arc volumètric utilitzant 6-MV fotons. El volum del tumor brut (GTV) es va contornejar en imatges de TC en 4D en diferents fases del cicle respiratori. Es va crear un volum objectiu intern mitjançant la suma dels volums de GTV de les diferents fases respiratòries. Es va utilitzar una expansió de 5 mm per crear el volum objectiu clínic i el volum objectiu de planificació (PTV), respectivament. El 95% del PTV va rebre almenys 57 Gy o el 95% de la dosi prescrita. Tot i així, la SVC es va estrènyer significativament fins a ocluir-se completament radiogràficament, tot i que s'havia estret però estava patent abans del tractament. La pacient va ser enviada al departament d'urgències per a una avaluació i tractament addicionals. Es va consultar la radiologia intervencionista, i es va concloure que la síndrome SVC de la pacient era probablement crònica basada en la presència de col·laterals significatius. No es va recomanar una intervenció aguda, i va ser donada d'alta a casa sense incidències. La pacient tenia evidència radiogràfica inicial d'estenosi de la SVC; tanmateix, la seva estenosi inicial no va produir la síndrome de la SVC. La pacient va respondre molt bé al tractament, perquè va tenir una reducció marcada del volum del tumor i una disminució de l'extensió de la compressió extrínseca de la SVC. Era peculiar que desenvolupés la síndrome de la SVC malgrat la seva resposta significativa al tractament. També hem contemplat etiologies intrínseques per a la síndrome de la vena cava superior, inclosa la formació de trombes, però aquesta consideració no es va confirmar en les radiografies. Es va consultar la radiologia intervencionista, que va revisar les seves pel·lícules i no va pensar que el trombe fos un escenari probable. Hi havia la preocupació d'una malaltia microscòpica recurrent o persistent dins la regió de la vena cava superior, però no hi havia fludeoxiglucosa avidesa a la regió en la PET després del tractament. El desenvolupament d'un sistema de circulació col·lateral adequat va indicar la cronicitat de la congestió venosa. El diagnòstic diferencial també va incloure la possibilitat que l'estenosi continuada de la vena cava superior fos un efecte directe del tractament (quimioradiació) perquè la vena cava superior residia dins el PTV que rebia la dosi de radiació completa. La vena cava superior es va contornejar, i els paràmetres dosimètrics van ser els següents: la dosi mínima a la vena cava superior va ser de 59,74 Gy amb una dosi màxima a la vena cava superior de 62,36 Gy, i el 95% de la vena cava superior va rebre almenys 60,35 Gy. La pacient va ser presentada al consell multidisciplinari d'oncologia toràcica i es va recomanar observació basant-se en l'absència de progressió del tumor i la presència d'un sistema venós col·lateral adequat. La seva inflor supraclavicular i mamària va ser autolimitada i es va resoldre en les dues setmanes posteriors a la seva presentació. Sis mesos després de completar la radioteràpia, es va sotmetre a una PET/CT que va indicar malaltia toràcica recurrent i es va fer una biòpsia per aspiració amb agulla fina que va confirmar un adenocarcinoma metastàtic poc diferenciat en un gangli limfàtic estadi 4R. Es va iniciar tractament amb l'inhibidor de la proteïna de mort cel·lular programada 1 (PD-1) nivolumab. Es va fer una ressonància magnètica cerebral per a la seva avaluació, que va revelar dues lesions anellades al lòbul frontal esquerre i al cerebel dret, la més gran de les quals mesurava 2,2 × 1,8 cm al lòbul frontal esquerre. Es va fer una radiocirurgia estereotàctica gamma Knife® (Elekta, Estocolm, Suècia) a les dues lesions. Un any després de completar la radioteràpia toràcica definitiva, es va trobar que la pacient tenia una nova lesió cerebral metastàtica esquerra parieto-occipital que s'estava tractant en el moment d'aquest informe. No ha tornat a desenvolupar la síndrome de vena cava superior.