Un nen pakistanès de 6 dies d'edat va ser admès a l'hospital el juny de 2005 per una hemorràgia del mugró esquerre. Els seus pares són cosins germans. Té dos germans de 8 i 6 anys. No hi ha antecedents familiars de diatesi hemorràgica. La mare va tenir un embaràs normal amb atenció prenatal completa. El mode de part a terme va ser una cesària electiva a causa de cesàries prèvies. El seu pes en néixer va ser de 2,7 kg. Es va administrar 1 mg de vitamina K per via intramuscular en el moment del part. La seva primera revisió neonatal va ser normal. Tenia una petita quantitat de sagnat autolimitat del cordó umbilical el dia 3 de vida. Va anar a casa el dia 4. El dia 6 de vida va tenir un lleu sagnat espontani del mugró del costat esquerre, que es va presentar com a taques de sang al costat esquerre del seu vestit de nadó. En els següents 7 dies va tenir dos episodis més de naturalesa similar. La bioquímica de referència i el recompte sanguini complet van ser normals, però un cribratge de coagulació va mostrar un temps de protrombina prolongat de 41 s (control 14 s), un temps de tromboplastina parcial prolongat de 132 s (control 33 s) i un temps de trombina normal de 15 s (control 14 s). En vista de la naturalesa lleu del sagnat, el nen va ser tractat només amb 1 mg de vitamina K intravenosa. Les proves de coagulació posteriors van revelar una activitat del factor V en plasma de menys de 0,01 IU/ml (rang normal 0,50-1,50 IU/ml) determinat per la prova de coagulació del factor V amb tots els altres factors de coagulació en el rang normal. Per tant, es va fer el diagnòstic de deficiència de factor V congènit. Es va fer una ecografia cerebral en aquest moment dins dels límits normals. Es va iniciar l'àcid transexàmic oral a una dosi de 15 mg/kg/dosi 3 vegades diàriament. Es va trobar que la mare tenia una activitat del factor V en plasma de 0,44 IU/ml (rang normal 0,5-1,50 IU/ml) i el pare de 0,52 IU/ml per assaig de coagulació del factor V. Ambdós nivells són compatibles amb una deficiència heterozigòtica del factor V. Els germans tenien activitats del factor V de 0,61 i 1,1 IU/ml respectivament. L'anàlisi genètica al laboratori de genètica molecular de l'hemofília de l'Hospital St. Thomas va mostrar que el nen afectat és homozigòtic per a una mutació de desplaçament de marc que resulta en una seqüència de terminació prematura en el codó 2178 en l'exó 25 del gen del factor V i ambdós pares són heterozigòtics per a aquesta mutació. El nadó va presentar un nou episodi de sagnat del monyó umbilical el dia 15. El sagnat es va aturar ràpidament després de l'administració de 20 ml/kg de plasma fresc congelat (PFC, esterilitzat amb blau de metilè, d'un sol donant i procedent dels EUA). Es van observar petits hematomes al voltant dels punts de punció de la vena de l'admissió anterior. Es va observar un hematoma de 2 cm de diàmetre a la cara anterolateral de la cuixa esquerra. Es va atribuir a la injecció de vitamina K en néixer. La circumferència del cap del nadó va augmentar dins del rang normal i un ultrasò cerebral repetit va ser normal. El pacient va tornar a presentar-se a les 5 setmanes d'edat amb pal·lidesa, irritabilitat, letargia i disminució de la gana. La seva fontanel·la anterior era prominent i tensa. Estava estable des del punt de vista hemodinàmic. La seva hemoglobina era de 5,6 g/dl, la qual cosa representava una disminució significativa de l'estimació prèvia de fa tres setmanes. Es va repetir l'ecografia cerebral i es va observar una gran hemorràgia intracerebral que s'estenia des del lòbul frontal fins a la regió occipital parietal. Es van observar algunes àrees quístiques dins d'aquesta hemorràgia, la qual cosa suggeria que l'hemorràgia havia començat almenys unes setmanes abans. El nen va rebre immediatament una transfusió de 20 ml/kg de FFP i 15 ml/kg de glòbuls vermells empaquetats. Va tenir una sèrie de convulsions generalitzades en les 5 hores posteriors a l'ingrés. El pacient va ser traslladat al centre regional terciari de referència per a un tractament neuroquirúrgic i hematològic especialitzat. Una tomografia computada (TC) del crani va mostrar una hemorràgia intracerebral gran i dreta que causava un desplaçament de la línia mitjana cap a l'esquerra. Els ventricles no estaven engrandits i l'hemorràgia no s'estenia als ventricles (vegeu la figura). Es va disposar una inserció de la línia Hickman per a permetre infusions regulars de FFP. Preoperativament, es va tornar a transfusar amb 20 ml/kg de FFP i 10 ml/kg de concentrat de plaquetes per a aconseguir una hemostàsia adequada. Les plaquetes són conegudes per ser una bona font de factor V, ja que s'emmagatzema en els grànuls alfa de les plaquetes. També se li va donar factor VIIa recombinant (Novoseven, NovoNordisk®) com a agent empíric adjunt en el període perioperatiu, en vista del fet que és difícil aconseguir nivells hemostàsics fiables de factor V (0,25-0,30 IU/ml) en aquesta condició. És poc probable que el factor VIIa funcioni en absència de qualsevol factor V, però pot contribuir a un augment de la formació de trombina una vegada que el factor V està present. Després de l'operació, es va establir un règim d'administració de FFP (15 ml/kg/dosi): FFP dues vegades al dia durant els primers 10 dies, seguit d'una vegada al dia durant els següents 10 dies. Això va ser seguit per almenys dies alterns (cada 48 hores) de FFP a 20 ml/kg/dia fins al present. L'activitat del factor V en plasma s'ha monitoritzat: es va aconseguir un nivell màxim de factor V de 0,23 IU/ml en els 20 minuts posteriors a la transfusió. Els nivells vall estaven entre <0,01 i 0,05 IU/ml. Quan es van observar nivells indetectables de factor V, es van realitzar assajos inhibidors. Fins al present no s'han detectat inhibidors. No s'ha observat cap sagnat addicional fins al present. Les immunitzacions, inclosa la vacunació contra l'hepatitis B, es van administrar per via subcutània, com és la pràctica habitual per als nens amb trastorns hemorràgics greus. El seguiment fins al present (21 mesos d'edat) va revelar un increment adequat en la circumferència del cap. El neurodesenvolupament ha estat dins dels límits normals.