Es va programar una gastrectomia laparoscòpica per a un home de 52 anys (89 kg, índex de massa corporal 30.1 kg/m2) amb un tumor estomacal. El seu historial mèdic incloïa hipertensió, diabetis mellitus, hiperlipidèmia i tabaquisme. A la sala d'operacions, després de la col·locació de monitors estàndards, es va inserir una agulla Tuohy a l'espai epidural al nivell Th8-9 mentre el pacient es trobava en la posició lateral dreta. L'agulla es va guiar fins a la seva posició basant-se en l'orientació del bisell de la seva part cefàlica. Es va inserir un catèter epidural 5 cm a l'espai epidural. No es va aspirar sang o líquid cefaloraquidi (LCR) del catèter. Després, es van injectar 3 ml de mepivacaïna a l'1% a través del catèter sense un motor de bloqueig. Es va induir anestèsia general amb 110 mg de propofol i remifentanil, i es va intuir la tràquea amb l'ajuda de 50 mg de rocuroni. Es va mantenir l'anestèsia amb una barreja d'oxigen/aire i 1,5-2% de sevoflurà. Es van injectar 6 mil·lilitres de mepivacaïna a l'1% a l'espai epidural 10 min abans de l'operació, i es va iniciar una infusió contínua de 140 ml de levobupivacaïna a l'0,25%, 0,5 mg de fentanyl, i 50 ml de solució salina a l'espai epidural a una velocitat de 4 ml/h. Els signes vitals del pacient es van mantenir estables durant tota l'operació i no va patir hipotensió severa. La pèrdua de sang va ser mínima. En acabar l'operació, es va extubar el pacient, i vam confirmar que no hi havia signes de debilitat muscular a les extremitats inferiors. Es va aconseguir una bona analgèsia, i el pacient no va patir cap complicació postoperatòria associada amb l'anestèsia epidural. El dia postoperatiu (POD) 1 (aproximadament 24 h després de l'operació), quan el pacient va poder caminar i orinar sense dificultat, es va retirar el catèter urinari. Tot i això, 30 h després de l'operació, de sobte va desenvolupar mal d'esquena i anúria i no va poder moure cap de les seves extremitats inferiors. Les sensacions tàctils del pacient es van tornar opaques per sota dels mugrons. Tot i que no es va aspirar CSF del catèter, vam suposar que el catèter epidural s'havia mogut a l'espai subaracnoïdal i havia aturat la infusió epidural. Dues hores més tard, el pacient va poder moure les dues turmells i va sentir que la seva sensació tàctil havia millorat. Tot i això, el POD 2, el moviment del genoll encara estava inhibit, i per tant, vam retirar el catèter epidural i vam realitzar una ressonància magnètica (MRI) de la seva medul·la espinal. Les imatges T2-weighted de la MRI van mostrar un senyal anormal dins de la medul·la espinal, que s'estenia des del nivell de Th3 a Th8, que era consistent amb una SCI, però no es va trobar hematoma o abscés (que podria haver comprimit la medul·la espinal). Especialment, hi havia l'aparença de "ull de mussol" en la vista axial, que és específica per a l'infart de l'asta anterior []. La imatge ponderada per difusió (DWI) també va mostrar àrees d'hiperintensitat, que corresponien amb la imatge ponderada per T2, i el coeficient de difusió aparent (ADC) va disminuir (dades no mostrades). Vam planejar realitzar una angiografia per investigar la causa exacta de l'infart, però el pacient no va donar el seu consentiment. Basant-nos en les troballes de MRI del pacient i l'assessorament d'ortopedes i neurocirurgians, es va administrar 300 mg d'hidrocortisona i Edaravone®, un antioxidant, per via intravenosa, però no es va realitzar cap teràpia anticoagulant per por a una hemorràgia postoperatòria. Malauradament, la paraplegia del pacient i els problemes de sensació no van millorar gaire. El dia 23 de POD, el pacient va ser traslladat a un altre hospital per a rehabilitació. Les etiologies de la ciàtica post-epidural inclouen la compressió directa de la medul·la espinal per un hematoma o abscés, i la isquèmia de la medul·la espinal secundària a hipotensió, espasme, una embòlia, dissecció arterial, o trauma que involucri les artèries importants que alimenten la medul·la espinal. En el cas actual, no es va trobar cap compressió de la medul·la espinal per un hematoma, i no hi va haver hipotensió perioperatòria anormal. En conjunt, la causa més plausible de la ciàtica vista en el cas actual sembla ser l'oclusió de les artèries importants que alimenten la medul·la espinal, específicament l'artèria espinal anterior (ASA). La medul·la espinal està perfosa per una única artèria anterior i dues posteriors. L'ASA sorgeix de l'artèria vertebral, descendeix al llarg de la medul·la espinal i subministra sang als dos terços anteriors de la medul·la espinal. No obstant això, com la connectivitat vertical de l'ASA és pobra, les àrees de la medul·la espinal subministrades per l'ASA són vulnerables a la isquèmia. L'oclusió de l'ASA produeix una afecció clínica coneguda com a síndrome ASA. Les seves característiques clíniques inclouen paràlisi motora, areflèxia i pèrdua de la funció de l'esfínter intestinal i vesical, i els canvis sensorials inclouen absència de dolor i de sensació de temperatura, mentre que la propiocepció i la capacitat de percebre vibracions no es veuen afectades a causa de l'estalvi de les columnes posteriors. Els símptomes i signes observats en el nostre cas concorden bé amb totes aquestes característiques clíniques de la síndrome ASA. La MRI és un mitjà fiable i sensible per avaluar la LME, que produeix una hiperintensitat T2 anormal i una millora en les exploracions T2 []. Els tumors, la mielitis i la desmielinització també produeixen una hiperintensitat T2 anormal, però en el present cas, hem pogut descartar-les a causa del curs clínic de les afeccions del pacient i l'aparició de l'ull de l'òliba en la vista axial de les imatges ponderades en T2. La imatge ponderada per difusió (DWI) es reconeix com un mitjà sensible i útil per detectar la LME aguda [] En la DWI, la LME es pot detectar tan aviat com 3 h després de l'inici, mentre que triga al voltant de 24 h perquè les imatges ponderades en T2 diagnostiquin la LME [] Hauríem d'haver realitzat una MRI, especialment una DWI, quan el pacient es va queixar per primera vegada de debilitat muscular de les extremitats inferiors i un trastorn urinari en el POD 1. Hong et al. van informar un cas en el qual es va produir la síndrome ASA després de l'anestèsia epidural lumbar per a una artroplàstia total de maluc i van especular que la causa de la síndrome ASA era una combinació d'hipotensió intraoperatòria, la posició del pacient, l'estrenyiment osteofític dels foramenes intervertebrals i la vasoconstricció induïda per adrenalina [] Hobai et al. [] van proposar els següents factors de risc per a la LME perioperativa: afeccions mèdiques preexistents (estenosi espinal, aneurisma aòrtic, vasculitis, edat avançada, embaràs i neoplàsia), anestèsia epidural (per exemple, l'administració d'adrenalina i la infusió ràpida d'una gran quantitat de solució) i esdeveniments intraoperatoris (per exemple, hipotensió, posicionament extrem i vasoconstricció induïda per adrenalina) [] En el pacient actual, es van excloure la hipotensió intraoperativa, la compressió de la medul·la espinal per un hematoma epidural, etc. com a possibles etiologies de la LME. A més, no administrem adrenalina ni una gran quantitat de solució en l'espai epidural. A jutjar per l'inici posterior de la paraplegia i l'absència d'hematoma en l'espai epidural, l'oclusió de les artèries d'alimentació de l'ASA per un tromboembolisme sembla ser l'explicació més plausible de la LME del pacient. De fet, el pacient patia d'hipertensió, diabetis mellitus, neoplàsia i hiperlipidèmia, tots els quals són factors de risc per a tromboembolismes. No obstant això, Akaishi et al. [] han proposat recentment que les agulles i els catèters epidurals poden danyar directament les artèries que nodreixen la medul·la espinal (incloses les artèries radiculares anteriores). Segons la seva hipòtesi, la compressió persistent d'una artèria que nodreix la medul·la espinal per un catèter epidural no es pot descartar completament en el cas actual. Desafortunadament, no vam poder examinar aquesta hipòtesi perquè el catèter epidural es va extreure quan vam adquirir l'exploració per MRI, i l'angiografia de la medul·la espinal no es va realitzar. Tot i que el nivell d'infart (Th3 a Th8) era una mica superior al nivell en què es va realitzar la punció epidural (Th8-9), el catèter podia arribar a aquestes àrees perquè s'inseria i avançava basant-se en la posició de la punta de l'agulla cefàlica. De tota manera, va ser impossible identificar una sola causa de la síndrome ASA vista en aquest cas. Tot i així, quan un pacient es queixa de debilitat muscular a les extremitats inferiors i/o sensació anormal, és important fer un examen MRI i tractaments tan aviat com sigui possible per evitar una paraplegia permanent, especialment després d'una analgèsia epidural.