Un home de 34 anys de la regió del Panjab de l'Índia, que havia emigrat al Canadà l'any 2010, va desenvolupar un inici gradual d'un tremolor intencional bilateral, que va empitjorar al llarg de 7 anys. Inicialment es va diagnosticar com a atàxia espinocerebelar. Durant els 2 anys anteriors havia experimentat diversos trastorns psiquiàtrics progressius, incloent depressió severa, ansietat i labilitat de l'estat d'ànim. Aquesta constel·lació de símptomes s'havia diagnosticat de manera diversa com a depressió, trastorn bipolar i trastorn afectiu bipolar, per als quals s'havien intentat proves de diversos estabilitzadors de l'estat d'ànim, antidepressius i antipsicòtics amb beneficis limitats, modestos i a curt termini. L'any següent a l'emigració, el pacient va experimentar un ràpid declivi en la seva funció general, marcat per un incident que va implicar un viatge i una caiguda. Va començar a experimentar inestabilitat i desequilibri en la marxa, rigidesa, parla escanejada, disfàgia i, eventualment, episodis d'asfíxia. Els símptomes neuropsiquiàtrics van empitjorar durant uns quants de mesos mentre el pacient experimentava, de manera concomitant, inquietud, inhibició sexual, agressió i inadequació social. L'estiu del 2011, el seu equilibri i rigidesa s'havien deteriorat encara més, impedint-li de caminar, i per tant, va fer que la seva família busqués una avaluació mèdica addicional. Els seus símptomes van culminar en un episodi hospitalari de distonia aguda el juliol del 2011, que va provocar l'admissió. En el moment de l'admissió després d'aquest episodi, el pacient prenia liti, quetiapina, propranolol i zopiclona. La història familiar del pacient no va revelar cap consanguinitat coneguda i l'únic trastorn neurològic significatiu va ser en l'avi matern del pacient, que va desenvolupar un trastorn de la marxa ràpidament progressiu i un deteriorament cognitiu als 62 anys i va morir uns 8 mesos després de l'inici amb un escaneig de CT de primera generació que mostrava "atròfia cerebral". Els exàmens neurològics de la mare del pacient (61 anys), el pare (62 anys) i la germana gran (39 anys) van ser normals, a part d'un tremolor d'intenció lleu en la mare. L'examen físic va revelar signes vitals normals, però el pacient estava agitat, amb un estat d'ànim làbil i esclats emocionals esporàdics. L'examen neurològic detallat va revelar la presència de disartria d'escaneig, rigidesa severa en les extremitats superiors i inferiors, hiperreflèxia en els braços i les cames, distonia apendicular, disdiadococinesia i atàxia troncular. L'examen oftalmològic no va revelar anells de Kayser-Fleischer per fundoscòpia; tanmateix, el pacient no es va poder col·locar per a un examen amb làmpada de fenedura a causa de la rigidesa severa i el tremolor. Els exàmens cardíacs, respiratoris i abdominals no van ser destacables, sense evidència d'hepatosplenomegàlia o ascites. No hi va haver estigmes de malaltia hepàtica aguda o crònica, i no hi va haver asterixis. La ressonància magnètica del cervell va revelar atròfia generalitzada a més del "signe del panda gegant" a nivell del mesencèfal, consistent amb la malaltia de Wilson. L'ecografia abdominal va mostrar una ecogenicitat hepàtica gruixuda i contorns irregulars amb una alçada de 10,2 cm a la línia mitja clavicular, suggerint cirrosi. La biòpsia hepàtica va confirmar fibrosi grau 2-3 i pontatge, amb tinció d'Orcein negativa per deposició de coure (sense mesura bioquímica directa). Un complet estudi bioquímic i patològic va ser negatiu per hepatitis viral, malaltia alfa-1 anti-tripsina, hemocromatosi, i hepatitis autoimmune. L'ecocardiograma va mostrar una fracció d'ejecció normal sense hipertròfia o deposició anormal. Les anàlisis bioquímiques de rutina de la sang i l'orina estaven dins dels límits normals, incloent un recompte sanguini complet, un panell d'electròlits ampliat i proves de la funció renal. Els enzims hepàtics eren normals, igual que les proves de la funció hepàtica sintètica. Les proves del metabolisme del coure van mostrar una ceruloplasmina sèrica marcadament baixa de 0,05 (normal, > 0,21 g/L), un coure sèric baix de 3,4 (normal, > 11 μmol/L) i un alt nivell de coure en l'orina de 1,8 (normal, < 0,6 μmol/24 h). El pacient va ser tractat amb una teràpia quelant estàndard i suplements de zinc. Inicialment, va començar amb penicil·lamina, però va experimentar efectes adversos comunament descrits de deteriorament neurològic sever i febre, que van justificar un canvi a trientè, que encara pren juntament amb el zinc. El valor de coure en l'orina de 24 hores va pujar deu vegades a 17.7 μmol després de 3 setmanes de quelació. Els problemes psiquiàtrics del pacient es van resoldre en gran mesura, però va romandre amb els medicaments psicotròpics abans esmentats. Ha fet petits guanys en termes de recuperació de la funció neurològica, però segueix mut, en cadira de rodes i distònic, tot i la modesta recuperació cognitiva quan es va avaluar un any després de l'inici del tractament. Basant-se en l'historial del pacient d'un trastorn neurològic severament progressiu amb símptomes/signes dels ganglis basals, atàxia i una important presentació psiquiàtrica prèvia, es van considerar diagnòstics de WD o malaltia priònica genètica, i es va sol·licitar una anàlisi de la seqüència d'ADN d'ATP7B i PRNP. L'anàlisi del gen ATP7B es va dur a terme al Laboratori de Serveis Genètics de la Universitat de Chicago a Chicago, Illinois, mitjançant la seqüenciació de Sanger de tots els exons codificants i els límits d'introns/exons (seqüència de referència: GenBank NM_000053, variant de transcripció 1). La seqüenciació de Sanger de l'exó codificant únic (exó 2) del gen PRNP es va dur a terme al Sistema de Vigilància de la Malaltia de Creutzfeldt-Jakob del Canadà, l'Agència de Salut Pública del Canadà (seqüència de referència: GenBank M13899). La seqüenciació de l'ADN va revelar que el pacient era un heterozigot compost per dues variants de seqüència diferents d'ATP7B (c.2165dupT; c.4039G > A). El seu gen PRNP no tenia variants de seqüència patogèniques conegudes, però era heterozigot per a una variant de seqüència no sinònima (c.160G > A, p.Gly54Ser), així com homozigot (ATG/ATG) per a un polimorfisme de nucleòtid simple comú no patogènic (c.385A > G, p.Met129Val) al codó 129. Un estudi familiar va revelar que els pares del proband eren portadors d'una de les dues diferents mutacions ATP7B (c.2165dupT en el pare, i c.4039G > A en la mare). La seva mare era portadora de la variant PRNP c.160G > A i era heterozigòtica ATG/GTG (Met/Val) en el codó 129, mentre que el seu pare no era portador de la variant PRNP c.160G > A i era homozigòtica ATG/ATG (Met + Met) en el codó 129. La germana del proband era un heterozigot compost per les dues mateixes variants ATP7B portades pel seu germà, mentre que no tenia la variant c.160G > A i era heterozigòtica ATG/GTG (Met + Val) en el codó 129 de PRNP. Tot i així, tot i exhibir un fenotip bioquímic clàssic per a la malaltia de Wilson amb un nivell baix de coure sèric de 2.1 μmol/L, una ceruloplasmina baixa de 0.12 g/L, i un alt nivell de coure en orina de 1.1 μmol (valors normals com les anteriors), era asimptomàtica, amb una MRI i un examen neurològic normals.