Un pacient indi de 28 anys d'edat es va presentar amb inflor del genoll dret durant un any i mig associat a dolor intens i incapacitat per suportar pes al membre inferior dret. L'inici de la inflor es va associar a febre de baix grau contínua durant sis mesos que solia remetre amb antipirètics i tornava a aparèixer. Les radiografies del genoll dret no van revelar cap patologia òssia o articular significativa. Es va aconsellar al pacient de manera empírica que prengués amoxicilina-àcid clavulànic 625 mg tres vegades al dia juntament amb una dosi baixa d'esteroides 5 mg de prednisolona un cop al dia per un professional local durant un mes, però no hi va haver alleujament del dolor o inflor del genoll. Es va sotmetre a una radiografia de tòrax en la qual es va observar una lesió cavitària en el lòbul superior del pulmó esquerre. La tuberculosi és una malaltia endèmica a l'Índia i se sospita que és el cas, es va prescriure una teràpia anti-tuberculosa (4 fàrmacs - isoniazida, rifampicina, pirazinamida i etambutol). En el termini d'una setmana d'iniciar la teràpia anti-tuberculosa, la febre va remetre, però al mateix temps va aparèixer una erupció per tot el cos associada a picor. Els símptomes es van atribuir a una reacció d'hipersensibilitat a la pirazinamida. Es va aturar la teràpia anti-tuberculosa durant cinc dies i els símptomes es van gestionar amb levo-cetrizina oral. Es va excloure la pirazinamida del règim i es va demanar al pacient que seguís prenent la resta de la medicació. Es va prendre la teràpia anti-tuberculosa durant set mesos, però no hi va haver disminució del dolor o inflor del genoll. Aproximadament set mesos després de l'inici del tractament anti-tuberculós, va tenir un episodi de convulsions tònic-clòniques generalitzades que es va gestionar amb tabletes de levetiracetam. Es va aconsellar al pacient que se sotmetés a una ressonància magnètica del cervell. Es va observar una lesió bilateral del lòbul superior del pulmó amb hiperintensitat en T2 i hipointensitat en T1, el lòbul dret mesurava 2,9 × 2,4 × 2,7 cm i el lòbul esquerre mesurava 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. Es va tornar a sospitar que era una manifestació de tuberculosi disseminada a causa de l'endèmia de la tuberculosi a la regió i es va considerar que el focus era des de l'articulació del genoll i el lòbul superior del pulmó. Posteriorment, es va afegir amoxicil·lina i moxifloxacina al règim anti-tuberculós sospitant que era un cas de tuberculosi multi-resistent a fàrmacs. No hi va haver canvi en el dolor o inflor del genoll, a més va aparèixer una inflor a la cama dreta proximal prop de l'articulació del genoll després de deu mesos de teràpia anti-tuberculosa. Va tenir dos episodis de convulsions tònic-clòniques generalitzades després d'onze mesos de teràpia anti-tuberculosa. Posteriorment, es va afegir fenitoïna al seu tractament per a les convulsions juntament amb la teràpia anti-tuberculosa. Tenint en compte les interaccions farmacològiques entre la rifampicina i la fenitoina, es van fer anàlisis de sèrum de fenitoina i es va ajustar la dosi del fàrmac. Després d'això, es va presentar al departament de pacients ambulatoris ortopèdics del nostre institut amb queixes de dolor i inflor del genoll dret que s'estenia fins a la cama dreta. No hi va haver història prèvia de cap procediment invasiu (biòpsia o aspiració) fet al genoll dret.En l'examen, va aparèixer letàrgic i afebril. El seu examen sistèmic incloent el tòrax va ser normal. Tenia un suau, tou, fluctuant, tendre, moderadament càlid, ben definit, inflor de mida 7 × 5 cm en l'aspecte anterolateral del genoll dret i la cama proximal. La pell sobre la lesió era brillant. La temperatura de la pell era elevada en comparació amb la del genoll contralateral. No hi va haver dèficit neurovascular.El recompte sanguini total va ser normal amb relativa neutrofília. La velocitat de sedimentació de eritrocits per Westergren va ser de 90 mm/hora (rang normal < 20 mm/hora per als homes) i el nivell de proteïna C reactiva va ser de 85 mg/litre (rang normal < 6 mg/litre). Les radiografies del genoll dret van demostrar una lesió periarticular lleu amb reducció global de l'espai articular juntament amb la densitat del teixit tou al voltant de l'articulació del genoll.La ressonància magnètica realçada amb contrast de l'articulació del genoll dret va revelar una lesió cavitaròria perifèrica que era hiperintensa en T2 i hipointensa en T1, en el lòbul lateral tibial amb conglomerat, lòbul similar a una senyalització de la intensitat de la senyalització que mostrava una senyalització perifèrica restringida i edema peri-lesional. L'espectroscòpia de ressonància magnètica va mostrar nivells elevats de lactat en les lesions, probablement representant abscessos fúngics. Hi va haver un lleuger augment de mida de la lesió en comparació amb l'exploració prèvia.La tomografia computada per emissió de positrons-tomografia computada (PET-CT) va demostrar una lesió cavitaròria perifèrica en el lòbul superior del pulmó esquerre amb una lesió anular que mostrava una senyalització similar a la del teixit tou que mostrava una senyalització perifèrica restringida i edema peri-lesional. L'espectroscòpia de ressonància magnètica va mostrar nivells elevats de lactat en les lesions, probablement representant abscessos fúngics. Hi va haver un lleuger augment de mida de la lesió en comparació amb l'exploració prèvia.La tomografia computada per emissió de positrons-tomografia computada (PET-CT) va demostrar una lesió cavitaròria perifèrica en el lòbul superior del pulmó esquerre amb una lesió anular que mostrava una senyalització similar a la del teixit tou que mostrava una senyalització perifèrica restringida i edema peri-lesional. L'espectroscòpia de ressonància magnètica va mostrar nivells elevats de lactat en les lesions, probablement representant abscessos fúngics. Hi va haver un lleuger augment de mida de la lesió en comparació amb l'exploració prèvia.La tomografia computada per emissió de positrons-tomografia computada (PET-CT) va demostrar una lesió cavitaròria perifèrica en l'articulació del genoll dret que mostrava una senyalització similar a la del teixit tou que mostrava una senyalització perifèrica restringida i edema peri-lesional. L'espectroscòpia de ressonància magnètica va mostrar nivells elevats de lactat en les lesions, probablement representant abscessos fúngics. Hi va haver un lleuger augment de mida de la lesió en comparació amb l'exploració prèvia. L'exploració per tomografia computada (TC) amb contrast de tòrax va revelar una lesió cavitària irregular de parets moderadament gruixudes al lòbul superior del pulmó esquerre amb nodularitat al llarg de la paret interior de la cavitat en alguns punts i un nòdul intracavitari ben definit arrodonit a la part superior de la cavitat que suggeria la presència d'aspergil·losi disseminada. Això també es podria explicar per la formació d'una cavitació tuberculosa inicialment seguida pel desenvolupament d'aspergil·losi a l'interior. L'aspergil·losi costal a causa de la implicació contigua de les costelles des del focus pulmonar també s'ha descrit a la literatura []. Es va descartar perquè l'exploració per tomografia computada (TC) es va fer utilitzant les finestres pulmonars i òssies, i també a causa de l'absència de dolor pleurític, sensibilitat localitzada i inflor. Es va fer una biòpsia de la tíbia proximal dreta i l'informe d'histopatologia va revelar teixit necròtic amb exsudat inflamatori agut i formació de cèl·lules gegants focal que suggerien osteomielitis. La presència d'inflor de l'articulació del genoll juntament amb les troballes anteriors suggerien una afectació contigua del genoll des del focus osteomielític que causava artritis sèptica. L'informe d'histopatologia del líquid intraarticular va demostrar principalment exsudat inflamatori agut i necrosi juntament amb cèl·lules gegants ocasionals. La tinció per a bacil àcid-ràpid va ser negativa. La secció de teixit tenyida amb àcid periòdic (PAS) va mostrar hifes fungals septats robusts d'espècies d'Aspergillus. La secció de teixit tenyida amb plata-methenamina també va mostrar hifes septats d'espècies d'Aspergillus. La prova de galactomanana també va ser positiva en el líquid intraarticular suggerint la presència d'Aspergillus. El creixement d'Aspergillus flavus es va veure en el medi de cultiu fúngic. Es va fer un diagnòstic d'aspergil·losi disseminada després de les investigacions anteriors. Posteriorment, es va administrar voriconazol oral i amfotericina B intravenosa (durant 15 dies), ja que s'ha reportat que aquesta teràpia de combinació és efectiva en l'aspergil·losi invasiva [], juntament amb dexametasona intravenosa i es va fer una artrotomia de genoll. Es va trobar que les superfícies articulars femoral i tibial tenien erosions amb lesions hiperpigmentades geogràfiques. Es va desbridar el teixit mort i necròtic de l'articulació del genoll i es va fer un rentat a fons. Les mostres de biòpsia enviades des de l'os així com el sinovium durant l'artrotomia van confirmar la presència d'Aspergillus flavus. El líquid sinovial enviat per a cultiu també va fer créixer colònies d'Aspergillus flavus en el medi de cultiu fúngic confirmant-ho com un cas d'artritis per aspergillus provada. No va tenir recurrència de febre o convulsions després de la cirurgia i la inflor i el dolor del genoll van disminuir després de 3 mesos de tractament antifúngic amb voriconazol oral. Staphylococcus és l'organisme més comú implicat en l'artritis sèptica []. Les infeccions fúngiques, especialment la Candida i l'Aspergillus, tot i que són rares, s'ha vist que es produeixen més sovint en persones diabètiques i immunodeprimides [] i condueixen a una infecció oportunista quan hi ha una disminució de la immunitat del cos. Pel que fa a l'aspergil·losi, afecta els pulmons, el cervell, els ronyons, el fetge i el tracte gastrointestinal en la majoria dels casos [] L'aspergil·losi també té una predisposició per a les vèrtebres i les costelles [,] L'articulació del maluc és la més comunament afectada, seguida del genoll, el canell i el turmell entre els casos d'aspergil·losi articular [] El gènere Aspergillus inclou més de 35 espècies de floridures sapròfites, entre les quals Aspergillus fumigatus és l'organisme patogen més comú [] El diagnòstic d'osteomielitis per Aspergillus sovint requereix mesures més estrictes que les requerides en els casos d'osteomielitis bacteriana. La norma generalment acceptada en el seu diagnòstic inclou el cultiu repetit del fong del lloc afectat, juntament amb un examen histopatològic que demostri exsudats inflamatoris, reacció de cèl·lules gegants i nombroses hifes fúngiques ramificades. Aquestes troballes, juntament amb les manifestacions clíniques de la malaltia, ajuden a arribar al diagnòstic []. En els casos d'artritis sèptica, l'organisme es pot aïllar del líquid sinovial i el recompte total de leucòcits sol ser superior a 5000/mm3 associat a una neutrofília relativa. L'Aspergillus creix molt de pressa i els cultius solen ser visibles en 2 a 4 dies, tot i que en alguns casos pot requerir un període d'incubació més llarg. El fong es troba àmpliament en l'entorn i infecta gairebé tots els individus, però les manifestacions clíniques apareixen més comunament en els casos d'immunodepressió. Tot i que estudis recents informen que l'osteomielitis per Aspergillus es pot veure en pacients immunocompetents, l'artritis sèptica en aquests pacients encara es creu que és una entitat rara i la seva patogènesi és desconeguda [, ]. En el nostre cas, ni les característiques clíniques ni els informes de la investigació van suggerir cap signe d'immunosupressió. El tractament de l'artritis per Aspergillus inclou el drenatge quirúrgic juntament amb l'administració d'agents antifúngics com l'amfotericina B i el voriconazol. No hi ha, tanmateix, consens sobre l'ús de l'amfotericina B o el voriconazol en el tractament de l'aspergil·losi articular.[] Hi ha risc de nefrotoxicitat amb l'ús de l'amfotericina B, per la qual cosa la seva dosi màxima i durada haurien d'estar estrictament regulades. El voriconazol es pot usar tant en forma intravenosa com oral amb menys efectes secundaris en comparació amb l'amfotericina B.