Presentem el cas d'un home hispà de 49 anys amb VIH. El pacient va ser diagnosticat com a VIH positiu l'any 1984, la infecció probablement resultant d'un contacte homosexual. També era positiu per hepatitis A i hepatitis B, negatiu per hepatitis C i tenia una serologia de sífilis negativa. Els seus nivells de bilirubina total i fraccionada eren normals i no hi havia antecedents de malaltia de Gilbert en el seu historial mèdic. L'any 2001 va patir un episodi de pneumònia bacteriana i l'any 2002 va arribar al seu nadir de recompte de CD4, amb 24 cèl·lules/mm3 i una càrrega viral plasmàtica d'ARN del VIH (ARN del VIH pVL) de més de 600.000 còpies/ml. L'any 2003, se li va diagnosticar i va ser tractat per un sarcoma oral de Kaposi. Com a auxiliar de vol, tenia un estil de vida frenètic i va ser tractat per una infecció per VIH en diferents països. Com a resultat, el seu historial de medicació va incloure diverses combinacions de HAART: (1) tenofovir disoproxil + didanosina + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudina + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudina + didanosina + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudina + didanosina + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); i (5) 250 mg de didanosina un cop al dia + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Els motius per a canviar d'un règim a un altre entre el 2002 i el gener del 2005 van incloure el fracàs virològic, la diarrea i el desenvolupament de lipodistròfia. Quan avaluàrem el pacient per primera vegada el gener de 2005, el seu nivell de CD4 era de 208 cèl·lules/mm3 i la seva càrrega viral era d'aproximadament 8000 còpies/ml. Les proves de genotip mostraren una mutació 190Q relacionada amb EFV i una mutació 65R relacionada amb TDF. En el domini de la proteasa, només era evident un polimorfisme 63P. Es va iniciar un nou règim de tractament amb ddI (400 mg un cop al dia), d4T (40 mg dues vegades al dia) i saquinavir potenciat amb ritonavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg dues vegades al dia. El setembre de 2005, el seu pVL d'ARN del VIH era indetectable i el recompte de cèl·lules CD4 havia augmentat a 232 cèl·lules/mm3. En aquell moment, la seva concentració total de bilirubina era d'1,40 mg/dl (bilirubina no conjugada 1 mg/dl; bilirubina conjugada 0,40 mg/dl). Unes setmanes més tard, el pacient va tornar al seu país d'origen a l'Amèrica del Sud i va ser examinat de nou el març de 2006, durant el qual el seu control viro-immunològic era proper al que s'havia obtingut a Itàlia sis mesos abans. El maig de 2006 va tornar al nostre centre queixant-se de dolors abdominals tipus còlic i diarrea amb fins a vuit deposicions de femta tova al dia. Es va observar un ictèric escleral en l'exploració física. Després d'excloure toxicitats de fàrmacs, hepatitis viral i abús d'alcohol, es va fer evident que havia canviat de SQV/r a ATV/r mentre era al seu país d'origen. Les dades de laboratori van mostrar una hiperbilirubinèmia de grau 3 (bilirubina total 5,4 mg/dl; bilirubina no conjugada 5,1 mg/dl; bilirubina conjugada 0,3 mg/dl) mentre que el recompte de VIH-RNA pVL i CD4 es va mantenir bàsicament sense canvis. La concentració plasmàtica d'ATV al nadir es va mesurar mitjançant cromatografia líquida d'alta resolució (HPLC) i es va trobar que era de 5,2 μg/ml, aproximadament deu vegades el nivell terapèutic de 0,15-0,85 μg/ml []. Es va comprovar i es va confirmar que la presa de fàrmacs i el mostreig de sang eren correctes. El pacient va buscar atenció mèdica a Milà a causa de l'inici agut de vòmits i diarrea el maig de 2006, una setmana després d'haver estat examinat a la nostra institució. Es va observar una concentració total de bilirubina sèrica de 7,6 mg/dl (bilirubina no conjugada 7 mg/dl; bilirubina conjugada 0,6 mg/dl), però els nivells de transaminases estaven dins del rang normal, així com gamma-GT i fosfatasa alcalina. Es va donar d'alta a la sala d'urgències amb els seus símptomes gastrointestinals alleujats. El juny de 2006, el pacient va tornar a la nostra clínica mostrant encara un lleu ictèric escleral, però d'altra banda era asimptomàtic. En aquest moment va presentar una nota del seu metge de Sud-Amèrica que afirmava que havia estat prenent 300 mg d'ATV reforçats amb 200 mg de ritonavir (RTV). Per tant, s'havia pres una dosi incorrecta de RTV des de maig de 2006. Una prova addicional d'HPLC el juny de 2006 va confirmar un alt nivell d'ATV Ctrough (5,4 μg/ml). De manera interessant, la concentració total de bilirubina havia disminuït espontàniament a uns 3 mg/dl. La dosi de reforç de RTV es va reduir a 100 mg, resultant en una disminució de l'icterus escleral i una concentració total de bilirubina de 4,3 mg/ml (bilirubina no conjugada 3,9 mg/dl; bilirubina conjugada 0,4 mg/dl). Els seus nivells d'ATV Ctrough també van disminuir, però encara estaven per sobre del rang terapèutic. El pacient va tenir avaluacions mensuals posteriors. El juliol de 2006, va presentar un lleu ictèric escleral, un recompte de CD4 > 300 cèl·lules/mm3, i una càrrega viral indetectable. Tot i això, la seva concentració total de bilirubina i ATV Ctrough no van canviar. L'agost de 2006, la icterícia del pacient va desaparèixer, la concentració total de bilirubina en el seu sèrum es va reduir notablement, i el recompte de cèl·lules CD4 es va mantenir, tot i que els nivells d'ARN del VIH pVL havien augmentat a aproximadament 200 còpies/ml. El nivell de Ctrough d'ATV va ser inferior al límit de detecció (0,1 μg/ml), tot i que el pacient s'havia adherit al tractament. Així, tant la concentració total de bilirubina com el nivell de Ctrough d'ATV van disminuir després de la reducció de la dosi de reforç de RTV. En la seva darrera visita a la clínica l'agost de 2006, la concentració total de bilirubina del pacient era normal, però el nivell de Ctrough d'ATV va ser inferior al rang terapèutic. El pacient no va tornar a la nostra clínica i, per tant, es va perdre el seguiment.