Anamnèse
Un homme de 61 ans a été adressé en janvier 2015 au service d'oncologie pour une évaluation.
Ses antécédents familiaux comprenaient un syndrome de phéochromocytome/paragangliome sans qu'aucune étude génétique n'ait été réalisée. Son père a été diagnostiqué à l'âge de 40 ans avec un paragangliome bilatéral dans la bifurcation carotidienne et sa sœur a également été diagnostiquée à l'âge de 40 ans avec un paragangliome dans la bifurcation carotidienne gauche.
Le patient n'avait aucune allergie médicamenteuse connue. Il ne fumait pas et ne buvait pas. Ses comorbidités comprenaient une hypertension artérielle, un diabète sucré, une dyslipidémie, une maladie du côlon irritable, une insuffisance veineuse chronique et une hyperuricémie avec une crise de goutte au genou droit en 2013.
Il était alors traité par doxazosine 2 mg/24 h, fentanyl patch transdermique 150 mcg/72 h, métamizole 575 mg occasionnellement, oméprazole 40 mg, allopurinol 100 mg, pentoxifylline 600 mg/12 h, metformine 850 mg/24 h, fentanyl sublingual 400 mcg de secours.
Ses antécédents oncologiques ont commencé en 1991, lorsqu'il a été opéré à l'âge de 38 ans d'un paragangliome dans la bifurcation carotidienne droite, sans aucune révision ultérieure. En décembre 2011, il a consulté pour une gêne abdominale et a subi une échographie abdominale qui a révélé un conglomérat adénopathique para-aortique de 4 cm. Il a été décidé de le suivre avec des contrôles tous les 6 mois, et le conglomérat s'est avéré avoir grandi en décembre 2013, date à laquelle le patient a présenté une plus grande gêne abdominale et une transpiration fréquente et abondante.
Enfin, en janvier 2014, une exérèse de la tumeur de la face antérieure de l'aorte de 7,5 x 5 cm compatible avec un paragangliome (aspect de Zellbalen avec présence de cellules sous-tentaculaires et images d'angio-invasion locale avec immunohistochimie positive pour le S-100 et la CgA) a été réalisée après l'étude anatomopathologique.
Après cela, il y a eu une amélioration initiale des symptômes, mais au cours du printemps 2014, il y a eu une nette aggravation clinique avec de nouveaux épisodes de transpiration, de gêne lombaire, de dysfonction érectile et de douleur dorsale irradiant vers le membre supérieur gauche, pour lesquels une IRM a été réalisée avec la découverte d'une lésion métastatique en T2 et T3, et un PET-CT avec de multiples lésions osseuses métastatiques. L'IRM a montré une atteinte des éléments postérieurs avec atteinte de la moelle épinière au niveau D2, si bien qu'une chirurgie décompressive avec stabilisation vertébrale a été réalisée en novembre 2014.
A cette époque, il a été décidé de débuter un traitement par sunitinib 37,5 mg/24 h (il l'a reçu entre novembre 2014 et janvier 2015) avec une tolérance régulière et une aggravation des symptômes directeurs qui étaient des sueurs et des douleurs. Dans ce contexte, il a été adressé dans notre service et de nouveaux examens d'imagerie et de laboratoire ont été demandés en raison de la suspicion d'une nouvelle progression de la maladie.

Examen physique
ECOG 1-2 (limité par la douleur). Bon état général, conscient, orienté et coopératif, bien hydraté, eupnéique au repos, sans fièvre. Auscultation cardio-respiratoire sans signe pathologique, examen abdominal normal.

Examens complémentaires
"NFS (janv./15) : base normale, profils hépatiques et rénaux, hémogramme et coagulation normaux. Catécholamines plasmatiques avec noradrénaline 36,3g nmol/mgCr (LSN 0,5), adrénaline 0,400 nmol/mgCr (LSN 0,100), dopamine 16 nmol/mgCr (LSN 3,8). Chromogranine A 1296.3. Catécholamines urinaires acide vanillylmandélique 257 nmol/mgCr (LSN 45,2), acide vanillylmandélique 235 nmol/mgCr (LSN 56,5), métanéphrines 1,8 nmol/mgCr (LSN 0,9), normétanéphrines 79 nmol/mgCr (LSN 2), acide indole acétique 60 nmol/mgCr (LSN 34).
"IRM du rachis dorsal (décembre/14) : fracture pathologique de D3, métastase dans le corps-pédicule de D2, signes douteux d'infiltration néoplasique diffuse dans le reste des corps vertébraux recouverts.
"PET/CT (15 janvier) : atteinte rétropéritonéale, infiltration osseuse importante avec atteinte des tissus mous adjacents (extension vers le canal rachidien), ainsi qu'infiltration de la graisse périnéale. Progression de l'atteinte osseuse par rapport aux études précédentes.
"Octreoscan® (février/15) : étude négative.

Diagnostic
Paragangliome dans la bifurcation carotidienne opéré avec une récidive para-aortique réséquée et actuellement au stade IV en raison de multiples métastases osseuses.

Traitement
Après avoir réévalué la maladie et le patient étant très symptomatique, il a été décidé de commencer un traitement par chimiothérapie selon un schéma cyclophosphamide 750 mg/m2, vincristine 1,4 mg/m2 et dacarbazine 600 mg/m2 tous les 21 jours (CVD) associé à du lanréotide 120 mg/14jours et de l'acide zolédronique 4 mg. Il a reçu un total de six cycles (entre février et août 2015) avec une maladie stable au scanner et à la TEP. En mars 2015, elle a reçu une RT antiallergique sur D1-D2-D3 (dose unique de 8 Gy) en raison d'une douleur limitante persistante.
En septembre 2015, la maladie a été réévaluée et est restée stable sans obtenir une réponse plus importante. Compte tenu de cette situation et de la toxicité accumulée (notamment asthénie de grade 2-3) et du bénéfice théorique douteux de la poursuite de ce traitement, il a été décidé en octobre 2015, devant une nouvelle exacerbation des symptômes, de changer de traitement pour du témozolamide métronomique, en recevant 140 mg (75 mg/m2) toutes les 24 heures pendant 21 jours par cycles de 28 jours, en maintenant la zolédronique et le lanréotide à la même dose (elle l'a finalement débuté en décembre 2015 en raison d'une nouvelle thermoablation).
À ce jour (mai 2017), il a maintenu ce traitement (métronomique témozolamide, acide zolédronique et lanréotide) avec une excellente tolérance, ayant reçu 19 cycles avec une maladie stable comme meilleure réponse dans les tests d'imagerie, mais avec un bénéfice clinique clair.

Évolution
Au début du traitement par chimiothérapie, le principal symptôme directeur du patient était une douleur dorsale mal contrôlée, qu'il décrivait avec une EVA de base de 7-8 et des pics de douleur avec une EVA de 10 ; il a été traité avec un patch de fentanyl à forte dose, de la prégabaline, des anti-inflammatoires et des corticostéroïdes. Après avoir commencé un traitement par cyclophosphamide, vincristine et dacarbazine, il a signalé un certain soulagement symptomatique, mais la douleur invalidante a persisté, raison pour laquelle il a été décidé d'administrer une radiothérapie analgésique (8 Gy en dose unique) et de réaliser ultérieurement une cimentation et une thermoablation (au centre de référence, l'hôpital de Castellón) de D2, D3 et D12 (en mai et juin 2015 respectivement) avec un meilleur contrôle de la douleur, en étant en mesure de réduire la dose d'analgésiques. Après l'intervention, elle a présenté un pneumothorax laminaire asymptomatique qui s'est résolu spontanément après l'intervention.
La tolérance à la chimiothérapie était acceptable, le principal symptôme rapporté par le patient était l'asthénie et il a présenté une toxicité hématologique qui a nécessité l'utilisation de facteurs stimulants (G-CSF) à partir du deuxième cycle.
Après le sixième cycle et la référence, le patient était déjà très fatigué, la maladie a été réévaluée et stabilisée, la chimiothérapie a donc été suspendue et une surveillance étroite a été mise en place. Face à une nouvelle exacerbation de la douleur, il a été proposé de commencer un traitement par temozolamide métronomique et de réaliser une nouvelle thermoablation, qui a été réalisée en novembre 2015, de sorte que le début du temozolamide a finalement été reporté à décembre 2015.
Depuis lors (après 18 mois de traitement et 19 cycles), le patient a maintenu une réponse avec une maladie stable et une normalisation des marqueurs biochimiques (catécholamines dans le sang et les urines) avec une nette amélioration de la douleur (initialement patch de fentanyl de 150 mcg/72 h contre 12 mcg/72 h actuellement) avec une excellente tolérance. Depuis janvier 2015, il a également maintenu un traitement par acide zolédronique et lanréotide, également avec une tolérance adéquate.
Nous soulignons que finalement le patient a subi une étude génétique, démontrant une mutation positive pour le gène de la succinate déshydrogénase (SDHB).