Anamnèse
Notre cas est celui d'une femme de 52 ans originaire d'Elche, présentant un purpura thrombocytopénique idiopathique diagnostiqué il y a 19 ans et une myomatose utérine comme seul antécédent personnel. Elle n'avait pas d'antécédents familiaux de maladie oncologique. La patiente a consulté son médecin traitant avec des brûlures d'estomac comme premier symptôme de la maladie. Un transit oesophago-gastro-duodénal a été effectué et une formation gastrique néoplasique a été trouvée au niveau antral. Après une étude d'extension consistant en une endoscopie gastro-intestinale supérieure avec biopsies, une tomodensitométrie (CT) du thorax, de l'abdomen, du bassin et une endoscopie, on a finalement diagnostiqué un adénocarcinome gastrique ultrasoundTx (u) uN1 uM0 HER-2 négatif, qui a été traité par une chimiothérapie périopératoire consistant en épirubicine (E), cisplatine (C) et fluorouracile (F) conformément au Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC) et D1+ gastrectomie subtotale et résection des fibromes utérins, avec stadification après traitement etpT3N1M0.
Depuis la chirurgie, un suivi analytique trimestriel et un suivi par imagerie (CT) semestriel se sont poursuivis pendant les deux premières années ; avec un CT annuel et une analyse semestrielle de la troisième à la cinquième année. 58 mois après la chirurgie primaire, la patiente a signalé des irrégularités menstruelles.
C'est pourquoi elle a été soumise à une évaluation gynécologique, avec échographie gynécologique et tomodensitométrie, qui a révélé de nouvelles lésions utérines compatibles avec des fibromes, diagnostic préopératoire présumé. Il a été décidé de procéder à une hystérectomie et à une double annexectomie (HTA + DA), le résultat anatomopathologique étant un adénocarcinome de l'endocol avec un immunophénotype de métastase d'un carcinome gastrique antérieur.

Examen physique
Lors de l'examen physique, le patient avait un indice de Karnofsky de 80 et signalait une douleur abdominale intense dans l'hypogastre et la fosse iliaque. Le reste de l'examen s'est déroulé sans incident.

Examens complémentaires
Suite à la découverte d'une maladie métastatique au niveau endocervical, une étude d'extension a été demandée, comprenant un scanner thoracique qui a identifié de nouveaux nodules de 4 et 5 mm dans les bases pulmonaires ; un scanner de l'abdomen et du bassin avec des changements post-chirurgicaux sans preuve de maladie à un autre niveau.
Analyse avec hémogramme, biochimie, coagulation et gaz du sang veineux normaux. Marqueurs tumoraux avec antigène carcinoembryonnaire (CEA) et antigène glucidique 19-9 (CA 19-9) normaux.

Diagnostic
"Adénocarcinome gastrique ypT3N1M0. HER-2 négatif traité par chimiothérapie périopératoire selon le schéma ECF (MAGIC) et gastrectomie subtotale D1+ avec résection des fibromes utérins.
"Rechute d'un adénocarcinome gastrique rIV (OTHER, OTH) traité par ETS + DA. Intervalle sans maladie de 58 mois.
"Rechute d'un adénocarcinome gastrique rIV (PULMONAR, PULM).

Traitement
Compte tenu de la rechute de la maladie, il a été proposé au patient d'entrer dans l'essai clinique de phase III YO28422, où les patients atteints d'adénocarcinome gastro-œsophagien avancé sont randomisés pour recevoir FOLFOX associé ou non à l'onartuzumab, recevant jusqu'à un total de 12 cycles dans le cas de notre patient. En termes de toxicité du traitement, la patiente a présenté une toxicité digestive sous forme de nausées de grade 1, une toxicité neurologique de grade 1-2 et une épistaxis de grade 1 selon l'échelle CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), toujours au cours de la première semaine après l'administration du cycle correspondant.
Après les 12 cycles, la réponse au traitement est évaluée périodiquement tous les 2-3 mois par sérologie et par imagerie (CT), confirmant la stabilité de la maladie au niveau pulmonaire 3 mois après la fin de la chimiothérapie. Depuis lors, elle continue d'être suivie analytiquement et par tomodensitométrie par le service d'oncologie.

Evolution
13 mois après avoir terminé le traitement de chimiothérapie palliative dans le contexte d'une rechute pulmonaire bilatérale, la patiente a présenté une progression péritonéale au niveau de la masse pelvienne qui a été signalée comme un implant par rapport à une récidive (sur le lit ETS-voûte vaginale) avec une urétérohydronéphrose droite secondaire, mise en évidence par la tomodensitométrie de suivi, pour laquelle la chimiothérapie a été reprise selon le schéma fluorouracil-acide folinique-oxaliplatine (FOLFOX).
En raison d'une toxicité neurologique secondaire à l'oxaliplatine, il a été proposé de passer à un schéma FU-AF stop-and-go, et la maladie est restée stable sur le plan clinique, sérologique et iconographique grâce à un suivi par tomodensitométrie tous les deux mois.
Après le huitième cycle de FU-AF, il y a eu une nouvelle progression au niveau péritonéal dans l'implant rectovésical droit qui a conduit à une nouvelle urétérohydronéphrose homolatérale dans la tomodensitométrie de contrôle. À ce stade, et compte tenu de la toxicité neurologique de grade 2 de la patiente, une nouvelle ligne de traitement par fluorouracil-acide folinique-irinotécan (FOLFIRI) a été envisagée. Compte tenu de la stabilité de la maladie, le cas de la patiente a été soumis au comité des tumeurs digestives lors des tomodensitométries successives, et une chirurgie cytoréductive (CRC) a été proposée, ainsi qu'une chimiothérapie intrapéritonéale avec hyperthermie au cisplatine et à la mitomycine C (HIPEC).
Une TEP-TDM a été demandée avant l'opération pour exclure une maladie à un autre niveau, ce qui a révélé deux lésions hypermétaboliques avec une valeur d'absorption standardisée (SUV) maximale de 6,20 dans le bassin, latéralisées vers la droite et impliquant la vessie, sans autre résultat.
Après 11 cycles de FOLFIRI, une résection des implants dans la partie antérieure du rectum, de la vessie et de l'uretère distal a été réalisée. Après la mise en place d'un cathéter JJ bilatéral, cholécystectomie, appendicectomie, résection de l'implant dans le mésocôlon transverse et le rectum, cystectomie partielle et segment d'uretère avec un résultat CCR0. Présence d'une invasion périneurale Pn1 et analyse de 0 des 4 ganglions lymphatiques atteints.
Après l'intervention chirurgicale, compte tenu des résultats histopathologiques, la patiente s'est vu proposer la possibilité d'un traitement adjuvant, préférant ne pas poursuivre le traitement par chimiothérapie pour le moment, continuant à être suivie par l'oncologie médicale jusqu'à ce jour.
