Anamnèse
Une femme de 51 ans, sans antécédent pathologique ou familial intéressant, a été diagnostiquée en octobre 2016 avec un mélanome choroïdien droit de stade IV par dissémination hépatique multiple, sans mutation du gène BRAF.
En décembre 2016, elle a débuté un traitement dans le cadre d'un essai clinique de phase II par l'association d'une immunothérapie avec les médicaments nivolumab et ipilimumab, avec une bonne tolérance initiale.
En cours de traitement, après l'administration du deuxième cycle de traitement, elle a été adressée au service d'endocrinologie pour l'évaluation et le traitement d'une thyroïdite auto-immune avec thyrotoxicose et scintigraphie thyroïdienne hypocaptante, en plus d'anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) élevés qui ont rapidement évolué vers une hypothyroïdie sévère nécessitant un traitement substitutif par Lévothyroxine à 75 microgrammes par jour.
Après l'administration du troisième cycle, il a reçu un traitement par curiethérapie orbitaire droite avec une dose totale de 63 Gray (Gy).
Deux semaines après la fin de la curiethérapie, et quatre semaines après avoir reçu le troisième cycle de traitement par nivolumab et ipilimumab, en attendant l'administration du quatrième cycle, elle a commencé par présenter pendant une semaine des manifestations cliniques non spécifiques de céphalées frontales avec nausées et vomissements d'aliments non liés à l'ingestion, photophobie, détérioration de l'état général avec asthénie intense et sensation vertigineuse lors de la déambulation.
Devant l'aggravation progressive de ces symptômes, elle a décidé de se rendre aux urgences où une tomodensitométrie cérébrale (TDM) a été réalisée sans résultat, à l'exception de la tumeur oculaire droite connue, de sorte qu'elle a été admise dans le service pour compléter l'étude.

Examen physique
Les signes vitaux étaient stables, avec une tendance à l'hypertension, une fréquence cardiaque normale, une apnée et une saturation en oxygène de base normale.
Lors de l'examen physique, elle était consciente et orientée ; elle ne présentait aucune anomalie neurologique et l'examen des nerfs crâniens était normal, à l'exception d'une altération de la mobilité de l'œil droit due à la curiethérapie administrée. Il n'y avait pas d'altération du schéma respiratoire, l'auscultation pulmonaire étant normale. Elle était bien perfusée et colorée, avec une auscultation cardiaque normale, sans souffle cardiaque ni extratonos. L'examen abdominal a révélé une hépatomégalie indolore de trois largeurs de doigt, le reste de l'examen abdominal étant normal.

Examens complémentaires
Compte tenu de la présentation clinique et des antécédents du patient, un hémogramme complet a été demandé, montrant un hémogramme normal, une biochimie normale à l'exception d'une hyponatrémie de 125 milliéquivalents par litre (mEq/l) et d'une hypochlorémie de 87 mEq/l. Le profil hépatique était altéré avec une enzyme phosphatase alcaline (ALP) de 357 unités par litre (U/l), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) de 683 U/l, glutamate-oxaloacétate transférase (GOT) de 94 et glutamate pyruvate transaminase (GPT) de 121 U/lc (cette altération était déjà présente auparavant en relation avec la dissémination métastatique). En ce qui concerne l'analyse des hormones de l'axe hypothalamo-hypophysaire, les résultats sont décrits ci-dessous : une thyroxine libre de 0,80 nanogrammes par décilitre (ng/dl), une thyrotropine (TSH) de 0,22 milliunités internationales par litre (mIU/l), un cortisol de 29 microgrammes par décilitre, une adrénocorticotropine (ACTH) de 5,2 picogrammes par millilitre, un œstradiol < 5 picogrammes par millilitre, et le reste normal.
En outre, une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la selle turcique et de l'hypophyse a été demandée, montrant un élargissement de l'hypophyse avec la présence d'un nodule hypocapillaire antérieur avec une extension postéro-latérale gauche compatible avec un macroadénome sans invasion des structures adjacentes.

Diagnostic
Hypophysite secondaire à une immunothérapie. Hyponatrémie modérée. Asthénie modérée secondaire.

Traitement
Étant donné le scénario actuel, avec la somme des symptômes cliniques, les résultats de l'analyse montrant un hypopituitarisme et le macroadénome hypophysaire découvert à l'IRM, le cas est discuté avec le service d'endocrinologie et le tableau semble être compatible avec une hypophysite secondaire à un traitement immunitaire.
Un traitement aux corticostéroïdes est mis en place avec de la méthylprednisolone à la dose de 1,5 milligramme (mg) par kilogramme du patient et par jour avec une administration intraveineuse (60 mg par jour).

Évolution
Après le début du traitement aux corticostéroïdes, la patiente a montré une amélioration progressive de ses symptômes, avec une diminution des céphalées et de l'asthénie, une résolution complète des nausées et des vomissements, et une normalisation progressive de l'axe hormonal et de l'hyponatrémie.
Compte tenu de la bonne évolution de la patiente, il a été décidé de la renvoyer chez elle avec un traitement de corticoïdes lentement dégressif et des équivalents oraux.
Une IRM de contrôle a été réalisée un mois après le début de la corticothérapie, montrant une diminution de la taille de l'hypophyse.
Après résolution de l'hypophysite, en avril 2017, elle a reçu le quatrième cycle de nivolumab plus ipilimumab.
En mai 2017, elle a consulté en urgence en raison de l'aggravation de son état général, de douleurs dans l'hypochondre droit mal contrôlées malgré la mise en route d'opioïdes, d'un ictère conjonctival, et a été admise pour des examens complémentaires, qui ont révélé une augmentation de la taille des lésions hépatiques, ainsi qu'une aggravation de la fonction hépatique. De fortes doses de corticoïdes ont été prescrites, l'analgésie a été ajustée et l'hydratation a été mise en place, avec une détérioration ultérieure de l'état général nécessitant une sédation pour le contrôle des symptômes, ce qui a conduit à l'exitus du patient.