Anamnèse
Femme de 68 ans, allergique aux tétracyclines. Mariée et mère de trois filles. Pas d'antécédents familiaux intéressants. Antécédents personnels d'hypertension, de dyslipidémie, d'obésité et de syndrome d'apnée du sommeil. Elle porte un stimulateur cardiaque permanent pour un bloc auriculo-ventriculaire de type Mobitz II depuis juin 2014.
Sous traitement par énalapril/hydrochlorothiazide 20 mg/12,5 mg (1-0-0), simvastatine 20 mg (0-0-1), oméprazole 20 mg (1-0-0).
Son histoire oncologique a commencé en septembre 2014, lorsqu'on lui a diagnostiqué un adénocarcinome du côlon (hépatique) de stade IV, KRAS muté (G12A). La patiente a été incluse dans un essai clinique randomisé en double aveugle FOLFOX + bevacizumab vs FOLFOX + RO5520985.
Elle a reçu 11 cycles (C) jusqu'en avril 2015, avec une réponse partielle (RP) comme meilleure réponse, et a subi une hépatectomie droite en juin 2015.
Son premier scanner après la chirurgie a montré un défaut de remplissage suggérant un thrombus dans la veine sous-clavière droite adjacente au cathéter, ainsi qu'une augmentation du nombre et de la taille des lésions micronodulaires pulmonaires bilatérales suggérant des métastases.
Il a été décidé de commencer une deuxième ligne avec FOLFIRI sans agents antiangiogéniques ni bolus de 5-FU en raison de la thrombose associée au cathéter, ainsi qu'une anticoagulation avec des héparines de faible poids moléculaire. Après C3, une fois la thrombose maîtrisée et la pression artérielle bien contrôlée, l'aflibercept a été ajouté. La toxicité la plus notable a été la diarrhée G3, qui a nécessité une hospitalisation, et la meilleure réponse a été une maladie stable (SS).
Après C25, une récidive hépatique a été observée et un traitement a été proposé dans le cadre du CD RE-ARRANGE. La patiente a accepté et, après randomisation, a été incluse dans le bras de traitement C (regorafenib 160 mg/jour 1 semaine sur 1 semaine, premier cycle, deuxième cycle 160 mg/jour 3 semaines sur 1 semaine). Progression hépatique lors du premier scanner de contrôle en novembre 2016.
Un retraitement par FOLFOX a été décidé, dont elle a reçu 3 cycles, admise à deux reprises pour pneumonie et douleurs lombaires liées à une atteinte osseuse lombaire métastatique. En mars 2017, la patiente a reçu la première administration d'acide zolédronique et une radiothérapie palliative lombaire (22Gy sur L2-L3 et une dose unique de 8Gy sur L4). De plus, une attelle a été prescrite par la traumatologie.
En avril 2017, la patiente a été admise aux urgences pour des céphalées d'une durée de 48 heures ne répondant pas à l'analgésie de troisième stade. Un scanner crânien a été réalisé sans altération et une perfusion IV d'opioïdes a été débutée à des doses équianalgésiques à celles que le patient avait par voie transdermique pour le contrôle de la douleur. Le patient a connu une détérioration progressive de son état de conscience avec apparition de fièvre, ainsi qu'une agitation qu'il a fallu contrôler à l'aide d'antipsychotiques. Un cathétérisme vésical a été effectué sans urine pathologique, des cultures de sang et d'urine ont été réalisées, un isolement et une antibiothérapie empirique ont été mis en place.

Examen physique
Lors de notre première évaluation dans le service, le patient est alité et en mauvais état général. Respiration eupnéique au repos avec de l'oxygène dans les lunettes nasales. Pâleur de la peau. Mauvaise perfusion. Score de Glasgow 8 (ouverture des yeux à l'appel, retrait face à la douleur, absence de réponse verbale).
Mouvements non coordonnés des membres supérieurs. N'obéit pas aux ordres. Absence de réflexe cutanéo-plantaire bilatéral. Pupilles en position réactive intermédiaire. Présence du signe de Brudzinski. Rigidité cervicale. Bruits de sécrétion.

Examens complémentaires
" Tomodensitométrie du rachis lombaire (février 2017) : perte de hauteur des corps vertébraux de L2-L5, suggérant des petites fractures-plaquettes par insuffisance vertébrale, avec une origine métastatique moins probable. En revanche, le corps vertébral de L4 présentait une perte de hauteur plus importante et une sclérose globale de sa densité avec des zones internes mal définies d'aspect lytique formant une marbrure, évoquant une possible atteinte métastatique.
" Tomodensitométrie crânienne urgente (avril 2017) : absence de lésions occupant l'espace intra- ou extraxial, sans signe de saignement ou de déviation de la ligne médiane.
" Examens de laboratoire au 1er jour d'admission (avril 2017) : leucocytose avec déviation gauche. CRP 245 mg/l (aux urgences 100 mg/l). Hémoglobine 9,8g/dl. Le reste, sans altération d'intérêt.

Diagnostic
"Méningo-encéphalite aiguë à Listeria monocytogenes.
"Septicémie et bactériémie à Listeria monocytogenes.
"Adénocarcinome du côlon au stade IV (foie, os, poumon).

Traitement
Le service de microbiologie nous a informés de la croissance de Listeria monocytogenes dans les hémocultures et, après avoir discuté du cas avec les services des infections et de neurologie, nous avons décidé de reporter la ponction lombaire pour le moment, en raison des lésions lombaires récemment irradiées et de la détérioration clinique du patient, en supposant que ce germe était à l'origine des symptômes neurologiques du patient.
Il a été décidé de commencer une antibiothérapie ciblée avec de l'ampicilline et de la gentamicine, ainsi qu'une thérapie adjuvante avec de la dexaméthasone.
Cette même nuit, le patient a commencé à présenter des crises focales dans l'hémicorps droit, pour lesquelles du midazolam a été prescrit pour les contrôler, et du levetiracetam 500 mg toutes les 12 heures a été ajouté au traitement.
Malgré cela, le patient a continué à présenter des crises subintrantes, et il a donc été décidé, compte tenu du dysfonctionnement hépatique, d'ajouter du lacosamide 50 mg/12 h, qui a finalement été augmenté à 100 mg/12 h en raison de la persistance des crises.

Évolution
Une nouvelle tomodensitométrie crânienne urgente est demandée sans changement par rapport à la précédente. La patiente a continué à se détériorer progressivement sur le plan neurologique et, après 8 jours d'hospitalisation sans amélioration malgré toutes les mesures prises, nous avons décidé, en accord avec la famille, de limiter l'effort thérapeutique.
La patiente est sortie sans signe de souffrance après 15 jours d'hospitalisation.
Cette même nuit, la patiente a commencé à présenter des crises focales dans l'hémicorps droit, pour lesquelles du midazolam a été prescrit pour les contrôler, et du levetiracetam 500 mg toutes les 12 heures a été ajouté au traitement.
Malgré cela, le patient a continué à présenter des crises subintrantes et il a été décidé, compte tenu du dysfonctionnement hépatique, d'ajouter du lacosamide 50 mg/12 h, qui a finalement été augmenté à 100 mg/12 h en raison de la persistance des crises.