Anamnèse
Femme de 72 ans, sans allergie médicamenteuse, veuve avec 4 enfants, avec des antécédents d'hypertension artérielle bien contrôlée par l'énalapril, de valvulopathie mitro-aortique (avec légère insuffisance des deux) de cause non rhumatismale et de cardiopathie ischémique diagnostiquée en 2015 avec un angor des petits vaisseaux sous traitement par nitrates transdermiques, antiplaquettaires et bêta-bloquants, stable.
D'un point de vue oncologique, elle a eu une néoplasie du sein droit en 1972 et du sein gauche en 1973, subissant une mastectomie bilatérale et une radiothérapie bilatérale. Les complications post-radiothérapie comprenaient une sténose œsophagienne proximale confirmée par fibrogastroscopie, qui a entraîné une dysphagie à haut volume et une dyspnée à l'effort (étudiée par tomodensitométrie thoracique, qui a signalé des changements chroniques dans les lobes supérieurs avec des tests de fonction respiratoire dans les limites normales), qu'elle a traitée avec du salmétérol et de la fluticasone en inhalation.
En mai 2010, en raison d'antécédents personnels et familiaux (fille atteinte de néoplasie mammaire), une étude génétique a été réalisée et il s'est avéré qu'elle était porteuse d'une mutation pathogène p.A1708E dans le gène BRCA-1, et une salpingo-ovariectomie bilatérale prophylactique a été proposée, ce que la patiente a refusé.
En novembre 2010, suite à l'étude de métrorragies post-ménopausiques, un diagnostic d'adénocarcinome endométrioïde peu différencié de grade 3 a été posé, ainsi le 16/12/2010 une hystérectomie laparoscopique totale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne a été réalisée, avec pour résultat un néoplasme endométrial de type I stade IB grade 3, avec lymphadénectomie pelvienne négative, avec un traitement adjuvant par curiethérapie sur la voûte vaginale.
En février 2013, en raison de l'apparition de douleurs abdominales, un scanner abdominal a été réalisé qui a montré une carcinomatose péritonéale avec biopsie d'un nodule intrapéritonéal adjacent à la paroi abdominale antérieure compatible avec un adénocarcinome peu différencié d'origine gynécologique. Le 21/01/2013, elle a commencé une chimiothérapie néoadjuvante, schéma carboplatine-paclitaxel, présentant une alopécie de grade 2 et une toxicité neurologique de grade 3 après le premier cycle, de sorte qu'un changement a été effectué pour le schéma carboplatine-docetaxel, complétant deux cycles supplémentaires, soulignant l'épiphora de grade 2, l'asthénie de grade 1 et la toxicité neurologique permanente de grade 2 ; avec une réponse clinique et radiologique significative (disparition de presque tous les nodules péritonéaux). Le 18/04/2013, une chirurgie de sauvetage a été réalisée par omentectomie et biopsies péritonéales, avec pour résultat un carcinome péritonéal primaire de stade IIIC avec réponse partielle maximale à la chimiothérapie. Un traitement adjuvant de 3 cycles de carboplatine-docétaxel a été proposé (avec une diminution de la dose de docétaxel à 60 mg/m2 en raison d'une toxicité neurologique antérieure). Le traitement s'est achevé le 18/06/2017, mettant en évidence une onycholyse de grade 1, un épiphora de grade 2, une asthénie de grade 1 à 2 et une plaquettopénie de grade 2 (qui a nécessité une réduction de la dose de carboplatine à 80 % lors du dernier cycle).
En février 2016, deux ans et huit mois après la fin de la chimiothérapie, un scanner de contrôle a révélé l'apparition d'une carcinomatose péritonéale, et une augmentation du marqueur tumoral CA125 à 105 U/ml (normale : 0-35 U/ml), initiant une chimiothérapie par carboplatine-doxorubicine le 11/02/2016, avec un total de 6 cycles, le dernier le 30/06/2016, avec une très bonne tolérance, et une réponse biochimique et radiologique partielle.
Le 25/08/2016, elle a débuté un traitement d'entretien par olaparib (inhibiteur de l'enzyme poly ADP-ribose polymérase humaine), à la dose de 400 mg toutes les 12 heures, avec des nausées de grade 1-2 et une asthénie de grade 1.
En décembre 2016, elle a présenté des symptômes cliniques progressifs d'asthénie, de fièvre épisodique et d'aggravation de la dyspnée à l'effort, de sorte qu'un scanner thoraco-abdominal a été réalisé, qui a montré une stabilité de la maladie néoplasique, avec la persistance des modifications pulmonaires parenchymateuses chroniques connues dans les lobes supérieurs, sans autre altération. Compte tenu de la persistance des manifestations cliniques le 07/02/2017, le traitement par olaparib a été interrompu mais, étant donné qu'aucune amélioration n'a été observée après 15 jours, il a été décidé d'admettre la patiente pour terminer l'étude.

Examen physique
À l'admission, le patient était hémodynamiquement stable, afébrile (aux premières heures de la matinée, il avait présenté un pic de fièvre à 38,6 ºC), sans insuffisance respiratoire (eupnéique, saturations maintenues à 95-97 %), soulignant la présence d'un souffle systolique plurifocal, à prédominance aortique III/VI, sans œdème ni signe de thrombose veineuse profonde. Examen respiratoire, abdominal et neurologique sans particularité, pas de lymphadénopathie palpable, pas de lésions cutanées ni de lésions de la cavité buccale.

Tests complémentaires
Un bilan analytique complet a été réalisé avec les paramètres suivants : hémoglobine de 107 g/l macrocytaire-normochrome qui s'est maintenue dans les analyses successives, lactate déshydrogénase 313 U/l (normale : 135-214 U/l) qui s'est normalisée, protéine C-réactive 8,43 mg/dl (normale : 0-0,5mg/dl), protéinogramme sans bande monoclonale : 0-0,5mg/dl) qui diminue pour devenir négative, protéinogramme sans bande monoclonale), sérologies (virus Ebstein Barr, cytomégalovirus y compris PCR, Rose Bengale, Brucella, Coxiella) qui étaient négatives, paramètres analytiques d'auto-immunité négatifs, hémocultures (différentes extractions avec et sans fièvre, avec et sans antibiotique concomitant, périphériques et par port-à-cath) qui étaient négatives, sédiment urinaire/culture d'urine sans anomalies, expectoration induite excluant une infection mycobactérienne (PCR négative) et la présence de kystes de Pneumocystis jirovecii, échographie des troncs supra-aortiques (aucun signe de thrombose au niveau du port-à-cath ou des accès veineux adjacents), radiographie thoracique simple sans résultat, tomodensitométrie thoracique et abdominale avec les modifications pleuroparenchymateuses chroniques connues et échocardiographie transthoracique (échographie transœsophagienne impossible en raison d'une sténose œsophagienne) montrant la pathologie légère connue des valvules mitrale et aortique, sans présence de végétations.
La patiente est restée fébrile pendant l'admission, sans avoir commencé de traitement antibiotique ni de médicaments concomitants, à l'exception de certains de ses médicaments habituels, de sorte qu'une tomographie par émission de positons (PET-CT) a été réalisée (le radiopharmaceutique utilisé est le 18F-fludesoxyglucose), qui a montré une atteinte diffuse du parenchyme pulmonaire en verre dépoli avec une augmentation diffuse du métabolisme bilatéral, suggérant une pathologie inflammatoire active et non-spécifique.

Diagnostic
Compte tenu des symptômes non spécifiques de la patiente, un diagnostic différentiel entre une récidive de la maladie néoplasique et une cause infectieuse a été envisagé. Après avoir échoué à trouver un diagnostic étiologique avec les tests effectués jusqu'à présent, une étude de la fièvre d'origine inconnue a été complétée par un scanner PET-CT, qui a montré un motif de verre dépoli compatible avec une toxicité pharmacologique par rapport à une cause inflammatoire.
Compte tenu des antécédents de radiothérapie, d'autres diagnostics ont été envisagés : pneumopathie post-radique et syndrome de rappel radiologique, dans lequel l'atteinte pulmonaire est limitée au champ irradié (dans notre cas, l'atteinte était diffuse) ; et la bronchiolite oblitérante non obstructive (BOOP) qui, bien que caractérisée par l'apparition d'infiltrats radiologiques migrateurs en dehors de la zone pulmonaire irradiée (comme dans le cas de notre patient), ne répond pas aux critères diagnostiques de Crestani, étant donné que l'apparition des infiltrats se produit au-delà de 12 mois après le traitement.
Les autres diagnostics infectieux-inflammatoires étant raisonnablement écartés, le cas est classé en pneumopathie à l'olaparib de grade 2.

Traitement
Une corticothérapie est instaurée avec de la prednisone à raison de 30 mg toutes les 24 heures, avec une diminution progressive sur 3 semaines.

Evolution
Le patient a présenté une amélioration progressive de la dyspnée et de l'asthénie, avec disparition de la fièvre.
Un scanner de contrôle a été réalisé, montrant des modifications pleuroparenchymateuses dans les lobes supérieurs, déjà connues, et des analyses sanguines complètes avec marqueurs tumoraux et protéine C-réactive, sans altération.
À ce jour, un scanner PET-CT de contrôle est toujours en attente (étant donné que l'atteinte diffuse du parenchyme pulmonaire n'a été observée qu'avec ce test diagnostique).