Anamnèse
Femme de 61 ans souffrant d'asthme bronchique sous traitement par salmétérol inhalé, seul antécédent personnel pertinent. Elle a consulté pour des douleurs lombaires en janvier 2013 et a été admise au service de rhumatologie pour investigation. L'imagerie par résonance magnétique a montré une compression de la moelle épinière secondaire à une probable atteinte osseuse métastatique. Au vu de ces résultats, une laminectomie décompressive de L5 a été réalisée avec des biopsies effectuées pendant l'opération, le rapport anatomopathologique n'étant pas concluant.
Dans l'étude d'extension, un nodule thyroïdien a été découvert, dont l'anatomie pathologique était compatible avec une PTC. Avec un diagnostic définitif de PTC de stade IV en raison de l'atteinte osseuse, elle a été orientée vers l'endocrinologie. Elle a subi une thyroïdectomie totale, a commencé un traitement à la lévothyroxine à des doses supprimant la TSH et a reçu une première dose d'iode radioactif (205 mCi) en mai 2013.
Elle a continué à subir des contrôles scintigraphiques et analytiques, avec une progression osseuse et sérologique (thyroglobuline (TG) 560 ng/dl, valeurs normales 1-7) en novembre 2013, pour laquelle elle a reçu une deuxième dose d'iode radioactif (total 406 mCi) avec une stabilisation ultérieure jusqu'en octobre 2014, date à laquelle une troisième dose a été administrée (total 606 mCi) en raison d'une nouvelle progression de la maladie osseuse.
Pendant la période de contrôles ambulatoires, elle a présenté une bonne tolérance aux traitements reçus, une stabilité iconographique et une normalisation des TG. Seules une anémie normochrome normocytaire de grade 2 et une thrombopénie de grade 1 ont été observées en décembre 2015, pour lesquelles elle a été adressée en hématologie, où elle a été mise sous traitement par acide folique.
En septembre 2016, elle a présenté une nouvelle progression osseuse visible à la scintigraphie, accompagnée d'une élévation des TG jusqu'à 653 ng/dl. À ce moment-là, la patiente a été adressée pour évaluation à l'oncologie, et l'endocrinologie a simultanément discuté du cas avec la médecine nucléaire, disponible en dehors de l'hôpital lui-même, décidant d'appliquer une quatrième dose d'iode radioactif en novembre 2016 (dose totale de 806 mCi).
En février 2017, la patiente a consulté aux urgences pour une asthénie de grade 3 depuis deux semaines associée à une dyspnée à l'effort qui s'est progressivement aggravée jusqu'à la mise au repos.

Examen physique
La patiente avait un PS 2 (Eastern Cooperative Oncology Group Scale of Performance Status) conditionné par une asthénie sévère. Seule la pâleur cutanéo-muqueuse a été notée lors de l'examen physique.

Examens complémentaires
Un bilan sanguin a été réalisé aux urgences et a montré une pancytopénie : hémoglobine 3,8 g/dl, MCV 94 fl, MCH 28,2 pg, leucocytes 2010/ul et plaquettes 17.000/mmc, nécessitant une transfusion urgente de 3 concentrés érythrocytaires.
Suspectant une pancytopénie d'origine centrale, l'étude a été complétée par une biopsie et une aspiration de moelle osseuse, qui se sont révélées négatives pour les métastases et compatibles avec un syndrome myélodysplasique. L'étude cytogénétique a montré un caryotype complexe avec deux lignées altérées, l'une avec délétion 5q, monosomie 20 et trisomie 8, et l'autre avec délétion 5q, monosomie 20 et présence d'un marqueur non identifiable par la cytogénétique conventionnelle (toutes deux de pronostic défavorable).

Diagnostic
Un syndrome myélodysplasique à haut risque avec cytogénétique défavorable a été diagnostiqué chez la patiente à la suite d'un traitement à l'iode radioactif.

Traitement
Depuis le diagnostic, un traitement de soutien transfusionnel a été mis en place, à la fois avec des concentrés de globules rouges et des plaquettes, de l'érythropoïétine 100 µg en sous-cutané toutes les semaines, de la vitamine B12 1 mg en intramusculaire tous les mois et du romiplostim 100 µg en sous-cutané toutes les semaines. En outre, compte tenu de la stabilité du néoplasme sous-jacent, un traitement spécifique du syndrome myélodysplasique a été débuté en avril 2017 avec de l'azacitidine à une dose de 75 mg/m2.

Évolution
La patiente a été suivie de près lors de consultations externes en oncologie, en hématologie et en endocrinologie, nécessitant une transfusion hebdomadaire de globules rouges et de plaquettes. Elle a reçu deux cycles de traitement à l'azacitidine sans grande amélioration de ses analyses sanguines. Comme complication dérivée du syndrome myélodysplasique, il a présenté une stomatite herpétique surinfectée, qui a nécessité un traitement au valacyclovir 1 000 mg toutes les 12 heures et à l'amoxicilline/acide clavulanique 875/125 mg toutes les 8 heures.
Malgré le traitement décrit et une surveillance étroite, elle a présenté une détérioration clinique progressive, avec des difficultés dans les activités de base de la vie quotidienne en raison d'une asthénie de grade 4. Elle a été admise dans le service de gynécologie en mai 2017 pour des métrorragies, et il a été diagnostiqué un adénocarcinome du col de l'utérus de stade IIIB, recevant un traitement par radiothérapie à dose palliative à visée hémostatique (dose totale de 20 Grays).
Compte tenu de l'absence de réponse au traitement spécifique du syndrome myélodysplasique, de la situation de base de la patiente et des deux diagnostics oncologiques qui ne pouvaient être traités dans la situation actuelle, il a alors été décidé de suspendre le traitement par azacitidine et de maintenir un contrôle symptomatique exclusif. Après l'évolution clinique initiale stable, la patiente a été à nouveau admise en juin 2017 pour une septicémie d'origine respiratoire. Elle a débuté une antibiothérapie empirique à large spectre et des soins de support, qui ont évolué de manière torpide et ont finalement conduit à l'exitus de la patiente.