Anamnèse
La patiente était une femme de 61 ans, sans antécédent médical ou chirurgical intéressant, allergique aux produits de contraste iodés, ménopausée, aux antécédents gynécologiques de deux grossesses menées à terme avec accouchement par voie basse et aux antécédents de prise de contraceptifs oraux depuis 7 ans. Elle ne suit actuellement aucun traitement régulier. Mariée, bien entourée sur le plan socio-familial, elle a deux enfants. Elle fait du sport 3 fois par semaine. Elle n'a pas d'antécédents familiaux de cancer.
La patiente a commencé un bilan diagnostique de sa maladie cancéreuse en avril 2016, lorsqu'à l'auto-examen elle a détecté une rétraction du mamelon au niveau du sein droit, elle a donc consulté son médecin traitant qui a demandé une première mammographie qui a montré une image néoplasique dans le quadrant supéro-externe (EX) du sein droit d'un diamètre maximal de 42 mm et plusieurs adénopathies axillaires droites d'allure pathologique. Au vu de ces résultats, l'examen gynécologique a été poursuivi jusqu'à ce qu'un diagnostic histologique soit établi. Une biopsie à l'aiguille a révélé la présence d'un carcinome mammaire canalaire infiltrant, de grade 2, de phénotype HER-2 enrichi (récepteurs hormonaux négatifs, HER-2 + par SISH, indice de prolifération mesuré par le ki67 de 30 %). Parallèlement, une aspiration des ganglions lymphatiques axillaires a été réalisée, confirmant la présence de cellules suspectes de malignité. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein réalisée pour la stadification locorégionale a révélé une masse de 5 cm dans l'QSE droit, ainsi que des ganglions lymphatiques axillaires droits suspects de malignité.
L'étude de l'extension à distance a été complétée par une tomodensitométrie thoraco-abdominale et une scintigraphie osseuse, qui n'ont montré aucun signe de malignité à distance.
Finalement, la patiente a été diagnostiquée avec un carcinome canalaire infiltrant du sein localement avancé (cT2N2M0), enrichi en HER-2, et le cas a été présenté au comité des tumeurs, où il a été décidé d'effectuer un traitement néoadjuvant. Une échocardiographie transthoracique a été réalisée avant le début du traitement et a révélé une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée. La patiente a débuté un traitement par trastuzumab (8 mg/kg en dose de charge, 6 mg/kg par la suite), pertuzumab (840 mg en dose de charge, 420 mg par la suite), docétaxel (75 mg/m2) et carboplatine (AUC6), recevant 6 cycles tous les 21 jours, du 16 juin au 11 octobre 2016, avec une réponse radiologique complète à l'IRM mammaire post-traitement. Elle a subi une mastectomie modifiée plus une lymphadénectomie droite le 23 novembre, avec une réponse pathologique complète dans l'anatomie pathologique. Elle a ensuite effectué une radiothérapie externe sur le site chirurgical (50 Gy sur le site de la mastectomie droite et les chaînes ganglionnaires axillaires et infraclaviculaires droites) et a poursuivi le traitement adjuvant par trastuzumab (600 mg, sous-cutané, toutes les 3 semaines), jusqu'en mars 2017, date à laquelle la patiente s'est rendue au service des urgences de l'hôpital universitaire de la Princesa, consultant pour une augmentation des œdèmes dans les membres inférieurs et une asthénie intense, qui ne s'est pas résorbée malgré l'instauration d'un traitement diurétique.

Examen physique
Les résultats les plus importants de l'examen physique du patient détecté aux urgences étaient la présence d'un œdème palpébral bilatéral, ainsi que d'un œdème dans les deux membres inférieurs jusqu'à la racine du membre, avec fovéa, et l'auscultation pulmonaire avec un murmure vésiculaire diminué à la base des poumons bilatéraux, avec hypophonie et matité à la percussion dans ces zones.

Tests complémentaires
Dans un premier temps, des examens non invasifs ont été pratiqués sur la patiente pour tenter de déterminer l'origine de l'état clinique qui l'affectait. Un premier ETT a été réalisé pour exclure que le processus ne soit pas associé à une cardiotoxicité induite par le pertuzumab ou le trastuzumab, confirmant que la FEVG était préservée et n'avait pas été altérée. Par la suite, les analyses sanguines ont montré la présence d'une insuffisance rénale aiguë avec des niveaux de créatinine de 3,39 mg/dl (limite supérieure de notre valeur de référence de laboratoire pour les femmes de 0,90 mg/dl), avec un niveau d'urée de 134 mg/dl (limite supérieure de notre valeur de référence de laboratoire de 50 mg/dl). L'excrétion d'urée estimée (des diurétiques avaient été prescrits auparavant) était de 23% ; cependant, une biochimie d'urine a été effectuée, dans laquelle il y avait des données de suspicion d'insuffisance rénale d'origine parenchymateuse avec insuffisance glomérulaire, plutôt qu'une origine prérénale, bien que l'excrétion d'urée le suggérait, étant donné la présence de castes hyalines et granulaires ainsi que d'une protéinurie dans l'urine en raison d'une miction très abondante. Une échographie urologique a été réalisée, qui n'a révélé aucune altération, les reins étant de taille et de morphologie normales, et une radiographie du thorax a montré un épanchement pleural bilatéral, plus marqué dans l'hémithorax gauche.
Étant donné qu'il n'y avait aucun signe de maladie oncologique, comme l'ont confirmé le scanner thoraco-abdominal et la scintigraphie osseuse, ainsi que des marqueurs tumoraux négatifs, excluant une possible étiologie paranéoplasique, le cas a été discuté avec le service de néphrologie, décidant d'une prise en charge multidisciplinaire du tableau clinique du patient entre notre service d'oncologie médicale et le service de néphrologie, ce dernier étant chargé de la prise en charge.

Diagnostic
Le diagnostic initial de la patiente était un syndrome néphrotique, probablement induit par une glomérulonéphrite filarienne, idiopathique ou secondaire au trastuzumab en l'absence d'autres facteurs déclenchants, chez une patiente de 61 ans ayant des antécédents de carcinome canalaire infiltrant localement avancé du sein, opéré et pour lequel elle a reçu un traitement néoadjuvant, une radiothérapie adjuvante et était en cours de traitement par trastuzumab adjuvant, sans aucun signe de la maladie jusqu'à présent.

Traitement
Comme indiqué ci-dessus, une prise en charge multidisciplinaire a été décidée par le service d'oncologie médicale de garde, et les examens d'imagerie réalisés à ce jour ont montré que la patiente n'avait pas de maladie.
Pendant l'admission, le traitement a été optimisé par le service d'oncologie médicale et le service de néphrologie, et l'administration du trastuzumab a été suspendue. Une analyse d'urine de 24 heures a été effectuée, détectant une protéinurie dans la plage néphrotique, très élevée, 10 g/24 heures, et une biopsie rénale a finalement été réalisée, avec un diagnostic définitif de néphropathie à changement minime. Il a eu besoin de bolus de corticostéroïdes à des doses élevées (1 mg/kg) pendant l'admission, qui ont pu être progressivement diminuées tout au long du séjour à l'hôpital, mais des doses élevées de corticostéroïdes oraux ont été maintenues, même à la sortie de l'hôpital.

Évolution
La décision d'arrêter le médicament a entraîné une baisse lente mais progressive de la créatininémie, et l'état clinique de la patiente s'est également amélioré progressivement, grâce également à l'ajout de corticostéroïdes, ce qui a conduit à la récupération presque complète de la fonction rénale de la patiente à sa sortie de l'hôpital, avec la disparition progressive des œdèmes des membres inférieurs et de l'épanchement pleural bilatéral, bien que cela ait nécessité 3 semaines de travail conjoint entre la néphrologie (principalement), l'oncologie médicale, la radiologie interventionnelle pour la biopsie rénale et l'anatomie pathologique pour le diagnostic définitif.