Antécédents oncologiques
Je présente le cas d'une femme caucasienne de 67 ans, directrice de banque de profession, avec deux sœurs, mariée, vivant avec son mari, et avec une fille en commun, indépendante pour les activités de la vie quotidienne.
Elle n'a pas d'allergies connues ni d'habitudes toxiques. Elle souffre d'hypertension et est traitée par enalapril/hydrochlorothiazide 20/12,5 mg. Elle ne prend aucun autre médicament chronique, à l'exception de paracétamol occasionnel en cas de douleur. Elle a été opérée il y a plus de 20 ans d'un goitre multinodulaire. Elle n'a pas d'autres antécédents pathologiques intéressants.
Un cancer gastrique a été diagnostiqué chez son père à l'âge de 66 ans et un cancer de l'endomètre chez sa mère à l'âge de 48 ans.
La patiente a débuté en juin 2013 à l'âge de 65 ans avec une lésion dans le quadrant supérieur externe du sein droit, découverte fortuitement lors d'une mammographie de routine, initiant une échographie et une biopsie à l'aiguille centrale (CNB) de 2 foyers de 17 et 20 mm, compatible avec un carcinome ductal canalaire, compatible avec un carcinome canalaire infiltrant (CCI) de grade 3, récepteur d'œstrogène (ER) positif, récepteur de progestérone (PR) négatif, HER-2 positif par immunohistochimie (IHC) et hybridation fluorescente in situ (FISH), Ki67 30 % dans un foyer et 10 % dans l'autre. Les marqueurs tumoraux au moment du diagnostic étaient CEA 67,2 et Ca 15-3 108,7. Une étude d'extension a été réalisée, avec différents tests, notamment PET/CT, avec de multiples métastases osseuses blastiques à D7, D9, processus transverse de L4, S1, os iliaque droit et tête fémorale droite.
Avec le diagnostic d'IDC mammaire de stade IV à récepteurs hormonaux positifs et HER-2 positif dû à des métastases osseuses, la patiente a commencé un traitement de chimiothérapie de première ligne dans le cadre de l'essai clinique PERUSE avec du paclitaxel, du pertuzumab et du trastuzumab en octobre 2013, avec une tolérance adéquate. La patiente a également reçu une radiothérapie sur les métastases osseuses iliaques et la tête fémorale droite (30 Gy chacune) en novembre 2013, malgré cela elle a présenté une fracture pathologique de la hanche droite en décembre 2013 qui a été traitée par une arthroplastie partielle cimentée. Il a reçu 6 cycles jusqu'en février 2014, obtenant une réponse partielle, après quoi le paclitaxel a été suspendu et le létrozole, le pertuzumab et le trastuzumab ont été poursuivis jusqu'en octobre 2014, se terminant en raison de la progression osseuse dans la côte et le fémur gauche.
Compte tenu de la progression osseuse radiologique, la patiente a commencé une deuxième ligne de traitement avec TDM1 3,6 mg/kg tous les 21 jours, qu'elle a maintenue jusqu'à présent.

Anamnèse
La patiente a demandé un deuxième avis à la policlinique d'oncologie médicale le 29 juillet 2016 en raison d'une fièvre légère prédominant l'après-midi, associée à une douleur dans la colonne dorso-lombaire irradiant vers la hanche droite, qui a augmenté progressivement, sans perte de fonction, sur un mois et demi d'évolution.
Au cours de l'entretien, elle a mentionné deux admissions antérieures dans des hôpitaux différents. Lors de l'une d'entre elles, du 30 mai au 6 juin, elle a été diagnostiquée avec une infection du réservoir de Staphylococcus epidermidis (SE), traitée avec de la vancomycine, puis retirée et renvoyée avec de la ciprofloxacine pendant 4 jours. En raison d'une fièvre persistante, elle a consulté un autre hôpital le 11 juin et s'est vu prescrire du céfixime pendant 7 jours.
Compte tenu de la suspicion clinique de VO, il a été décidé de demander des analyses sanguines, des hémocultures (HC) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) urgente, qui a montré des fractures en D9 et D10 avec un œdème abondant dans les deux corps vertébraux et dans le disque intervertébral, ainsi qu'un bombement du mur postérieur de D9 vers l'espace sous-arachnoïdien et des ponts osseux. Compte tenu de la gravité de la situation, il a été décidé le 8 août 2016 de l'hospitaliser pour le début d'une antibiothérapie empirique par voie intraveineuse et de compléter l'étude.

Examen physique
À son arrivée à l'hôpital, elle était stable sur le plan hémodynamique et afébrile. L'examen physique n'a révélé aucune anomalie, à l'exception d'une douleur sélective à la palpation de D9 et D10.

Examens complémentaires
L'analyse d'admission a montré une biochimie rénale et hépatique normale, avec une protéine C-réactive (CRP) élevée de 98,6 mg/l (normale : moins de 1 mg/l) et une procalcitonine (PCT) normale (0,05 ng/ml). L'hémogramme a montré une anémie normocytaire avec une hémoglobine de 10,9 g/dl, déjà connue, avec des valeurs de leucocytes et de plaquettes dans la plage normale, avec des leucocytes de 8 910 (valeurs normales entre 4 500 et 11 000). Lors de son admission, les résultats de l'HC étaient en attente.
Outre l'IRM susmentionnée, une radiographie du thorax a été effectuée, qui n'a révélé aucune altération intéressante, ainsi qu'une échographie Doppler des troncs supra-aortiques et une échographie transthoracique, visant à dépister une endocardite, qui n'a révélé aucune anomalie pathologique.

Diagnostic
On a diagnostiqué chez le patient une ostéomyélite vertébrale D9-D10 due à Staphylococcus epidermidis.

Traitement
Compte tenu des données cliniques et d'imagerie, un traitement empirique a été instauré avec de la vancomycine et de la ciprofloxacine sur la base d'isolats antérieurs de SE. La vancomycine a été maintenue pendant 15 jours, avec une amélioration des symptômes et des réactifs de phase aiguë, avec une diminution de la CRP à 31,7 mg/l dans l'analyse à la sortie de l'hôpital, puis le traitement par cotrimoxazole oral a été poursuivi pendant 4 semaines supplémentaires.

Évolution
Le 13 novembre 2016, la patiente a consulté pour de nouveaux pics fébriles allant jusqu'à 38,5ºC, raison pour laquelle une nouvelle IRM a été réalisée, qui a montré des résultats évocateurs d'une VO persistante, et il a été décidé de réaliser une biopsie chirurgicale en janvier 2017, avec isolement de SE avec le même schéma de sensibilité, et biopsie compatible avec un processus inflammatoire chronique en évolution, avec prescription de ciprofloxacine orale, et elle continue d'être suivie à l'heure actuelle pour cette raison.