Anamnèse
Patient de sexe masculin, âgé de 66 ans, de race blanche, retraité, qui a travaillé comme employé de bureau. Il est marié et a deux filles. En ce qui concerne ses antécédents personnels, il n'a pas d'allergies médicamenteuses connues, ne fume pas et ne boit pas d'alcool. En ce qui concerne les maladies chroniques, il présente les critères d'une simple bronchite chronique. En ce qui concerne les antécédents chirurgicaux, il a subi une herniorraphie inguinale gauche il y a plus de 10 ans, sur une base programmée. Au moment de la première évaluation par le service d'oncologie, il ne prenait aucun médicament concomitant.
Ses antécédents oncologiques ont commencé à la suite d'une hématurie macroscopique monosymptomatique en juillet 2015, une étude radiologique a été réalisée dans un centre médical privé et on lui a diagnostiqué une tumeur rénale gauche de 78 mm, disséminée avec des lésions pulmonaires et ganglionnaires, au niveau hilaire et sous-carinaire, suggérant des métastases. Le 5 novembre 2015, une néphrectomie gauche + lymphadénectomie régionale a été réalisée et l'anatomie pathologique a décrit un carcinome à cellules claires, Führman 3, avec un diamètre maximal de 75 mm et un envahissement de la graisse hilaire et de la veine rénale. Les marges chirurgicales étaient libres. La glande surrénale n'était pas infiltrée et lors de la lymphadénectomie, 3 des 9 ganglions étaient positifs. Avec tous ces résultats, nous avons conclu qu'il s'agissait d'un patient atteint d'une tumeur rénale à cellules claires pT3a pN1 M1.
Après avoir été opéré dans un centre privé, le patient a demandé à poursuivre son traitement dans son hôpital de référence. Il s'est rendu dans notre centre le 3 février 2016 avec une tomodensitométrie thoraco-abdominale montrant une progression néoplasique au niveau pulmonaire et ganglionnaire. Au moment de l'évaluation, le patient était en bon état général, ECOG 0. Il a donc été proposé de l'inclure dans l'essai clinique randomisé de phase 3 WO29637 évaluant l'efficacité de l'atezolizumab + bevacizumab par rapport au sunitinib. Le patient a répondu aux critères d'inclusion et a été randomisé dans le bras sunitinib 50 mg/jour pendant 4 semaines et 2 semaines de repos par cycle, commençant le traitement le 11 mars 2016. Il a terminé huit cycles de traitement, atteignant la stabilisation de la maladie comme la plus grande réponse objective. Elle a présenté comme toxicité pertinente (CTCAE v4.03), une hypothyroïdie G2 qui a nécessité un traitement de substitution par lévothyroxine 75 mcg/24 h et une hypertension G2 qui a été contrôlée par valsartan 80 mg/jour. Les toxicités mineures de grade 1 comprenaient la fatigue, l'hémoptysie, les éruptions cutanées et le syndrome main-pied.
Le 31 janvier 2017, des signes de progression de la maladie ont été observés, de sorte qu'un traitement de deuxième ligne par nivolumab a été proposé et a débuté le 8 février 2017. Avec la première évaluation radiologique après le quatrième cycle, une réponse partielle a été observée, qui a été maintenue après huit cycles, de sorte que le traitement a été poursuivi jusqu'à la fin du neuvième cycle le 31 mai 2017. En ce qui concerne les toxicités, après le quatrième cycle, il a présenté des symptômes de grade 1 : éruption cutanée, syndrome pseudo-grippal, fatigue et toxicité hépatique.
Le 8 juin 2017, le patient se présente à l'hôpital de jour d'oncologie en expliquant une sensation de fatigue généralisée, de lassitude et de faiblesse physique qui dure depuis une semaine et qui s'est progressivement aggravée au cours des dernières 48 heures, l'empêchant de réaliser les activités instrumentales de la vie quotidienne. Elle s'accompagne de douleurs abdominales diffuses avec une augmentation du nombre de selles (1 à 2 par jour), sans aller jusqu'à la diarrhée. Il signale également une dyspnée de grade 1 à l'effort, sans orthopnée, ni palpitations, ni douleurs thoraciques. Elle nie avoir de la fièvre et des symptômes infectieux.

Examen physique
Le patient était eupnéique, hémodynamiquement stable, afébrile, normohydraté, conscient et orienté. Ses signes vitaux étaient les suivants : tension artérielle : 115/95 mm Hg. Fréquence cardiaque : 116 battements par minute (bpm). Température : 35,8 ºC. SatO2 : 97 % à l'air.
Lors de l'auscultation cardio-pulmonaire, tonalités cardiaques rythmiques sans souffle ni frottement péricardique et murmure vésiculaire préservé. L'œdème bimalléolaire n'est pas douloureux à la palpation. Les pouls périphériques sont présents et palpables. Aucun signe de thrombose veineuse profonde ou d'ingurgitation jugulaire. L'abdomen était mou et dépressible avec un péristaltisme présent et douloureux à la palpation diffuse.

Examens complémentaires
Suite à une tachycardie objective, un électrocardiogramme a été réalisé montrant un rythme sinusal à 114 bpm. PR 160 ms. QRS étroit et élévation ST > 2mm en DIII, aVF et de V1 à V3 avec des changements spéculaires en DI et AVL. L'étude a été complétée par des analyses sanguines montrant des leucocytes 6,37 x 10,9/l, une hémoglobine 124 g/l, des plaquettes 282 x 10,9/l, des neutrophiles 4,51 x 10,9/l, une urée 45 mg/dl, une créatinine 1.59 mg/dl, créatine kinase (CK) 281 U/l (0-195), protéine C-réactive 6,21 mg/dl (0-0,5) et troponine T s.u. 6377 ng/l (0-13). La radiographie du thorax n'a pas révélé de signes d'insuffisance cardiaque.
Au vu de ces résultats, la cardiologie a été contactée et un code d'infarctus (AMI) a été activé, et un cathétérisme urgent a été effectué, qui a exclu des lésions coronariennes.

Diagnostic
Myocardite secondaire au nivolumab de grade 4.

Traitement
En cas de suspicion diagnostique et sur la base d'expériences antérieures de toxicité médiée par le nivolumab, la méthylprednisolone est administrée à raison de 2 mg/kg/jour et le patient est transféré à l'unité de soins intensifs (USI), où un soutien hémodynamique est assuré par des médicaments vasoactifs.

Évolution
Aux soins intensifs, le patient a évolué favorablement bien qu'il ait initialement présenté une dépression de la fonction ventriculaire gauche observée par échocardiographie avec une FEVG allant jusqu'à 30 %, de sorte que le soutien par la dobutamine a pu être retiré et que, finalement, il n'a pas eu besoin d'infliximab en tant que traitement immunosuppresseur de secours. À partir du quatrième jour, on a observé une diminution progressive du nombre de plaquettes jusqu'à 2 x 10,9/l sans signe de saignement, ce qui a nécessité un soutien transfusionnel. Étant donné la suspicion de thrombopénie induite par l'héparine, l'anticoagulation a été retirée et des valeurs d'anticorps anti-PP4 ont été demandées, qui se sont révélées négatives, écartant le diagnostic. L'étude a été complétée par une aspiration de la moelle osseuse, qui n'a montré aucune altération, et il a donc été conclu que la thrombopénie était induite par le nivolumab et qu'elle s'améliorait progressivement avec le traitement par corticoïdes. Enfin, le patient a été transféré au service d'oncologie médicale où il a poursuivi le processus thérapeutique. À sa sortie, le traitement a été maintenu avec de la méthylprednisolone à raison de 2 mg/kg/jour pendant 4 semaines et, par la suite, un régime lentement dégressif jusqu'à son arrêt.