Anamnèse
Femme de 47 ans, diagnostiquée en mars 2015 avec un carcinome canalaire infiltrant du sein droit, stade IIIA, sous-type luminal B2, pour lequel elle a commencé un traitement par QT néoadjuvant suivant le schéma docétaxel, carboplatine et trastuzumab (TCH). Après le premier cycle, en plus de la toxicité hématologique, un changement de statut tumoral au stade IV a été observé en raison de l'apparition de métastases osseuses dans le squelette axial, de sorte que le calendrier a été modifié en retirant le carboplatine et en ajoutant le dénosumab. En août 2015, le traitement a pris fin et s'est poursuivi avec du trastuzumab d'entretien et du dénosumab.
Ce traitement a permis d'obtenir une très bonne réponse, tant sur le plan clinique que radiologique, ce qui a conduit à une mastectomie droite et à une lymphadénectomie axillaire palliative en mars 2016.
Lors de l'étude histopathologique de la pièce opératoire, un changement de sous-type luminal A a été observé en raison de la négativation de HER-2, et le traitement a été commencé avec le tamoxifène, en retirant précédemment le trastuzumab.
En octobre 2016, après que la patiente a palpé un nodule dans le CSC du sein gauche, un diagnostic de carcinome lobulaire infiltrant mixte localement avancé (canalaire et lobulaire) a été posé à la suite d'une mammographie et d'une ponction à l'aiguille fine (FNA).

Examen physique
À ce moment-là, la patiente a présenté une détérioration clinique au cours du dernier mois, avec une asthénie et une anorexie progressives, une réduction discrète de la diurèse sans symptômes mictionnels, ainsi qu'une augmentation du périmètre abdominal.
À l'examen, l'abdomen était distendu mais dépressible, douloureux à la palpation dans l'hypogastre, sans signe d'irritation péritonéale ni de masse palpable.
Il n'y avait pas d'autres constatations pertinentes au niveau de l'appareil.

Examens complémentaires
Une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin a été réalisée en guise d'étude d'extension et a révélé une carcinomatose péritonéale et deux masses ovariennes métastatiques avec une urétérohydronéphrose bilatérale secondaire. Les tests de laboratoire ont révélé une insuffisance rénale aiguë sévère avec un taux de créatinine de 7,16 mg/dl. À ce stade du processus, la patiente présentait une oligoanurie évoluant depuis quelques jours.

Diagnostic
Une fois les résultats de l'immunohistochimie obtenus pour compléter l'étude anatomopathologique, confirmant la positivité des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, le Ki 67 de 20 % et la positivité de HER-2, le diagnostic définitif de carcinome lobulaire infiltrant, de type mixte (canalaire et lobulaire) du sein gauche, localement avancé et de sous-type luminal A, a été obtenu. Ce dernier correspond à une tumeur métachrone apparue dans le sein controlatéral au carcinome infiltrant du sein droit susmentionné.

Traitement
Au vu de la détérioration clinique et des résultats des examens complémentaires, la patiente a été admise dans le service d'oncologie, où une néphrostomie percutanée bilatérale (NPC) a été pratiquée en deux temps dans le but de normaliser la fonction rénale. Une fois cette normalisation obtenue, il a été décidé de commencer un traitement par paclitaxel, pertuzumab et trastuzumab (TPH) avec une bonne tolérance et sans toxicité aiguë.

Évolution
Actuellement, notre patiente a reçu 6 cycles de traitement et poursuit le maintien de la PH. Le dernier scanner a montré la disparition de la carcinomatose péritonéale et une diminution de la taille des masses ovariennes avec une amélioration de l'hydronéphrose bilatérale. Une diurèse spontanée et la fermeture des deux néphrostomies ont été réalisées. La patiente reste asymptomatique, avec un ECOG 0 et un excellent état général.