Anamnèse
Une femme de 40 ans a consulté pour l'apparition d'une adénopathie sus-claviculaire gauche en août 2014. Ses antécédents médicaux comprenaient un épisode d'arrêt cardio-respiratoire 1 an plus tôt en raison d'une obstruction de l'artère coronaire ayant nécessité une chirurgie cardiovasculaire urgente.
Elle est ex-fumeuse depuis cet épisode. Elle travaille comme assistante administrative. Antécédents familiaux paternels de mort subite avant l'âge de 50 ans. Pas d'antécédents familiaux de cancer. Elle suit un traitement chronique à base d'acide acétylsalicylique, d'oméprazole et d'atorvastatine.

Examen physique
À l'examen, la patiente a un indice ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0, mesure 150 cm et pèse 54 kg. Il n'y a pas d'autres ganglions lymphatiques cervicaux et le reste de l'examen physique est normal.

Tests complémentaires
Les examens de laboratoire ont révélé un taux élevé de marqueurs tumoraux Ca 19.9 de 1 063 UI/ml (plage normale de 0 à 34) et CEA de 252,7 ng/ml (plage normale de 0 à 5), le reste des paramètres analytiques se situant dans les plages normales. Une biopsie de l'adénopathie sus-claviculaire a été réalisée et le diagnostic histopathologique a été positif pour l'adénocarcinome TTF1.
Un bilan d'extension a été réalisé au moyen d'une tomographie cervicale, thoracique, abdominale et pelvienne, montrant de multiples adénopathies cervicales et sus-claviculaires bilatérales, une masse médiastinale antérieure mesurant 7,7 x 4,8 cm qui incluait de gros vaisseaux et s'étendait jusqu'à l'apex pulmonaire gauche, où l'on pouvait voir une opacité à bords spiculés mesurant 3,2 x 2,4 cm ; deux lésions focales ont également été observées au niveau des segments hépatiques II et VI. Une étude de l'EGFR et de l'ALK a été réalisée et a donné des résultats négatifs pour les mutations.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire de stade IV EGFR et ALK négatif.

Traitement
Une chimiothérapie de première ligne à base de carboplatine et de gemcitabine a été mise en place. Après 3 cycles, la maladie a progressé selon les critères RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) version 1.1, de sorte que la deuxième ligne de chimiothérapie par pemetrexed a été mise en place, la meilleure réponse étant une maladie stable et une toxicité non hématologique sous la forme d'une asthénie de grade 2 et d'une rétention d'eau de grade 2. En avril 2015, après 9 cycles de pemetrexed, elle a présenté une douleur au niveau supraclaviculaire gauche, et a reçu une radiothérapie analgésique. Compte tenu de la progression de la maladie, elle a commencé une troisième ligne avec le nivolumab dans le cadre de l'accès élargi en mai 2015.

Evolution
Trois mois après le début du traitement, le patient présente des critères de réponse partielle, avec une réduction de la lésion du lobe supérieur gauche à un diamètre inférieur à 1 cm, une réduction des adénopathies cervicales et sus-claviculaires, une réduction de 50 % de la taille de la masse médiastinale et une réduction de 80 % des lésions hépatiques. Actuellement, après 25 mois de traitement par nivolumab, il maintient la réponse obtenue, avec un ECOG 0, et a repris le travail. En ce qui concerne la toxicité liée au traitement, elle a présenté une hypothyroïdie asymptomatique de grade 2 sous traitement substitutif et une xérose cutanée et muqueuse de grade 1 sous nivolumab.