Anamnèse
Un homme de 63 ans s'est présenté avec une lésion non douloureuse à la palpation sur la face antéro-latérale de la verge depuis un mois. Depuis quelques semaines, il signale une douleur lancinante quotidienne et intermittente qui le réveille la nuit dans la région périnéale et pénienne. Cette douleur disparaît partiellement sous l'effet du paracétamol. La miction est préservée, sans urétrorragie.
Le patient est porteur du virus VIH depuis 10 ans. Il suit un traitement à base d'efavirenz, d'emtricitabine et de ténofovir, avec moins de 20 copies lors du dernier contrôle.
Parmi les autres antécédents médicaux dignes d'intérêt, il présentait une infection par le VHC sous traitement curatif avec réponse virale soutenue et une colite ulcéreuse sous traitement à la mésalazine.
ANTÉCÉDENTS ONCOLOGIQUES
Dans le cadre du programme de suivi de sa colite ulcéreuse, une endoscopie digestive basse a été réalisée en juin 2015 et a révélé une tumeur du sigmoïde dont l'anatomie pathologique (AP) était compatible avec un adénocarcinome intestinal.
Une tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne a été réalisée, montrant un épaississement diffus des parois du sigma, avec des changements graisseux dans la sous-muqueuse indiquant une colite de longue date. Il y a une perte du plan graisseux de séparation du sigma du dôme de la vessie, associée à une seule lymphadénopathie dans le mésosigme, qui pourrait être liée au néoplasme sigmoïdien.
Aucune lymphadénopathie ou autre lésion métastatique ou à distance n'a été observée.
En août 2015, une hémicolectomie gauche a été réalisée. Le rapport d'AP de la pièce opératoire révèle la présence d'un adénocarcinome modérément différencié mesurant 4,5 x 4 cm infiltrant toute la paroi intestinale jusqu'au mésum avec une atteinte tumorale de l'anneau chirurgical et 2 métastases ganglionnaires dont une massive avec rupture capsulaire (pT3N1b M0). Une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX (acide folinique, fluorouracile et oxaliplatine) a été débutée en septembre 2015, recevant 12 cycles et se terminant en février 2016.
En décembre 2016, alors que la patiente était asymptomatique, une récidive hépatique a été découverte en raison de 2 lésions métastatiques dans le segment VI du lobe hépatique droit, qui ont été traitées par ablation par radiofréquence (RFA).
En février 2017, un scanner de contrôle a montré une nécrose complète des lésions hépatiques avec apparition d'une tumeur dans l'espace pararectal gauche et des valeurs d'antigène carcino-embryonnaire : 33,4 ng/ml (non-fumeurs 0-3 ng/ml. Fumeurs 0-5 ng/ml.) Une biopsie a été réalisée qui a confirmé la récidive. BRAF, NRAS et KRAS natifs.
La récidive pelvienne a été traitée par radiothérapie et chimiothérapie concomitante à la capécitabine, avec irradiation du lit mésorectal, des ganglions lymphatiques internes et des aires iliaques (50Gy).

Examen physique
Bon état général, niveau de performance (PS) 0.
Il existe une lésion pierreuse, non douloureuse, sur la face antéro-latérale droite de la hampe du pénis. Elle s'étend au gland du pénis, respectant à la palpation le niveau proximal des corps caverneux. Elle est associée à un nodule induré mobile dans la région inguinale droite.

Examens complémentaires
Tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne avec contraste intraveineux montrant de nouvelles lésions blastiques dans les deux branches ischiopubiennes, ainsi qu'une lésion de 3,5 cm dans le pénis affectant l'urètre et les corps caverneux du côté droit.

Diagnostic
Métastase pénienne d'une tumeur primaire sigmoïde.

Traitement
La question est discutée au sein du comité des tumeurs et un traitement de première intention par FOLFIRI (acide folinique, fluorouracile et chlorhydrate d'irinotécan)-cétuximab est mis en place.

Évolution
Après l'administration de deux cycles de FOLFIRI-cetuximab, qu'il a bien tolérés, présentant de légers symptômes de nausée et de diarrhée (G1), le patient a fait état d'une amélioration significative de la douleur au niveau pénien et périnéal et est en bon état général.
Il attend actuellement l'administration du troisième cycle et l'évaluation de ses progrès.