Anamnèse
Patient de 70 ans sans allergie médicamenteuse connue, ex-fumeur depuis 6 mois (indice paquet-année : 20). Ses antécédents personnels comprennent une hypertension artérielle (HTA), un diabète sucré de type 2 (DM2) et une fibrillation auriculaire (FA) paroxystique, qui a nécessité plusieurs épisodes de cardioversion. Traitement actuel : énalapril 20 mg/jour, metformine 850 mg/12 h et acénocoumarol.
Son histoire oncologique a débuté en 2012 lorsque le patient a consulté son médecin traitant pour une tumeur cervicale droite d'environ 10 mois d'évolution associée à une dysphonie fluctuante. Après une biopsie échoguidée et un bilan d'extension, le patient a été diagnostiqué avec un carcinome papillaire de la thyroïde avec des métastases ganglionnaires cervicales et des métastases pulmonaires bilatérales. Il a subi une thyroïdectomie totale et une vidange cervicale droite (niveaux II-V) le 11/12/2012 par le service de chirurgie générale et l'anatomie pathologique définitive était : carcinome papillaire classique modérément différencié (CK7+, CK20-, thyroglobuline légèrement +) affectant les deux lobes et l'isthme, ainsi que les adénopathies attachées du compartiment central, avec une invasion vasculaire douteuse et une implication du muscle périthyroïdien. Avec des métastases lymphatiques dans 2 des 4 ganglions lymphatiques. Stade IVc (pT2N1bM1) selon l'American Journal Comprehensive Cancer (AJCC), avec un risque élevé de récidive selon l'ATA 2016 (American Thyroid Association).
Il a ensuite été traité par thérapie ablative à l'I-131 à 4 reprises entre février 2013 et décembre 2015 avec une dose cumulée de 410mCi. Le patient a présenté une réfractarité à ce traitement, avec une augmentation progressive du taux de thyroglobuline jusqu'à 404,3 (1.6-50) et une réévaluation PET-CT scan a montré une augmentation de la taille et du nombre de métastases pulmonaires et l'apparition d'implants pleuraux droits, des métastases osseuses en C6 et lame iliaque droite, ainsi qu'une récidive locorégionale due à l'apparition d'un nodule cervical droit de 5cm qui a été confirmé par biopsie (mettant en évidence une dédifférenciation en cellules de Hürthle) et la patiente a finalement été référée au service d'oncologie médicale.
Après avoir présenté le cas au Comité multidisciplinaire en avril 2016 en lien avec les services d'endocrinologie, de médecine nucléaire, de chirurgie endocrinologique et d'oncologie médicale et radiothérapeutique, la décision a été prise de réaliser une chirurgie de récidive locorégionale, qui a été effectuée 15 jours plus tard, réséquer la tumeur qui avait déjà infiltré la paroi de la veine jugulaire interne droite et le muscle sterno-cléido-mastoïdien ipsilatéral, avec une radiothérapie adjuvante postopératoire reçue en mai 2016 et une radiothérapie antalgique en C6 en raison de douleurs difficilement contrôlables.
Le 01/06/2016, le patient a commencé un traitement par sorafenib à la dose de 200 mg/12 heures, la FEVG a été demandée (51,1%) et le patient est passé de l'acénocoumarol à l'héparine de bas poids moléculaire à des doses thérapeutiques. En raison d'une bonne tolérance au traitement avec une pression artérielle stable et une toxicité ne soulignant qu'un épisode de diarrhée G.II autolimitée avec du lopéramide, la dose de sorafénib a été augmentée à 400-0-200 mg : 400-0-200 mg.
Six mois après le début du traitement par sorafénib, une réévaluation par TEP-TDM a été demandée, qui a montré une progression de la maladie dans les poumons et les os. Le traitement par sorafénib a été interrompu et un séquençage massif a été effectué, qui a révélé la présence du gène de fusion RET (CCDC6(1)-RET (12).
Le traitement par sorafénib a été interrompu et le lenvatinib 20 mg/jour a été introduit, à partir de février 2017, à une dose réduite en raison des comorbidités du patient et du fait qu'il présentait à l'époque un statut de performance de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG PS) de 1.
Un mois plus tard, le patient a été admis dans le service d'oncologie médicale pour une pneumonie multilobaire droite et un épanchement pleural droit après un tableau laryngé d'une dizaine de jours d'évolution consistant en une fièvre fébrile, une toux productive et une dyspnée. Les examens complémentaires n'ont révélé qu'un antigène pneumococcique positif dans les urines. Après 10 jours de traitement antibiotique empirique avec du méropénem 1 g/8 h et du linézolide 600 mg/12 h par voie intraveineuse, une aérosolthérapie, une corticothérapie, une oxygénothérapie et une thoracentèse évacuatrice, il est sorti de l'hôpital avec une résolution presque complète des symptômes. Pendant cette hospitalisation, le lenvatinib a été interrompu et réintroduit après le retour à domicile.
Un mois plus tard, le patient a de nouveau été admis dans notre service pour une surinfection respiratoire présentant des caractéristiques similaires au cas précédent, qui a été traitée de la même manière avec une bonne résolution et avec la réalisation d'une pleurodèse après une troisième thoracentèse évacuatrice en deux mois en raison d'un épanchement pleural droit répété. Les cultures et les sérologies respiratoires étaient négatives.
Lors de la troisième et dernière admission en mai 2017, le patient, en plus de rapporter des symptômes cliniques similaires aux admissions précédentes, a rapporté pour la première fois une odynophagie et une dysphagie d'une dizaine de jours d'évolution qui lui rendait difficile la déglutition des solides et des liquides. Nous avons donc suspecté la possibilité d'une complication oropharyngée qui aurait pu être à l'origine des pneumonies répétées.

Examen physique
Lors de mon évaluation aux urgences, le patient présentait un PS ECOG de 2, avec une tachypnée de 32 tours/minute et un léger travail respiratoire avec traction intercostale, maintenant une saturation de 95 % avec un apport d'oxygène de 2 l/min. Pression artérielle 132/84 mm Hg, fréquence cardiaque 92 bpm, température 37,2 ºC.
A l'examen physique, l'auscultation respiratoire révèle des crépitants dans les deux bases, plus accentués dans l'hémithorax gauche, avec des rhonchies éparses dans les champs antérieurs et postérieurs des deux hémithorax. Pas de gonflement des membres inférieurs. Au niveau oropharyngé : mucosite buccale de grade II.

Examens complémentaires
"Examens de laboratoire : légère anémie normocytaire et normochrome déjà présente auparavant et légère leucocytose avec neutrophilie avec élévation des réactifs de phase aiguë avec procalcitonine de 0,36 (0,02-0,5).
"Gaz du sang artériel : hypoxémie.
"Radiographie du thorax : infiltrat condensant multilobaire droit et gauche avec clampage des deux sinus costodiaphragmatiques.

Diagnostic
Fistule trachéo-œsophagienne présumée provoquant des pneumonies récurrentes dues à une aspiration excessive chez un patient atteint d'un carcinome papillaire de la thyroïde de type E. IV sous traitement au lenvatinib.

Traitement
En raison des cas rapportés de formation de fistules gastro-intestinales et non gastro-intestinales liées au traitement par lenvatinib, associés aux antécédents chirurgicaux au niveau cervical ainsi qu'à la radiothérapie postopératoire adjuvante et antalgique sur C6, nous suspectons la possibilité de l'apparition d'une fistule trachéo-œsophagienne qui pourrait expliquer les pneumonies répétées et la symptomatologie actuelle de la patiente. Le lenvatinib a été arrêté et, en plus du traitement du terrain respiratoire, une nutrition parentérale a été prescrite et la patiente a été mise au régime absolu.

Évolution
Lors de son admission, il a été évalué par l'oto-rhino-laryngologie, dont l'examen était initialement sans particularité, conseillant la réalisation d'un oesophagogramme avec Gastrografin® pour éclaircir nos soupçons.
Lorsque le patient avale le produit de contraste, celui-ci passe rapidement au tiers supérieur, qui remplit les bronches du lobe moyen et du lobe inférieur droit, produisant un bronchogramme des bronches, rendant visible la fistule oesophago-trachéale et confirmant nos soupçons.