Anamnèse
Femme de 76 ans, non fumeuse, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux, qui s'est présentée en mai 2014 avec un syndrome général et des douleurs dorsales (VAS 6) depuis 4 mois.

Examen physique
A noter un ECOG 1 et un repos sans anomalie.

Examens complémentaires
Numération sanguine et coagulation : normales. Biochimie : ALP 200 IU/l (35-105), le reste sans altération. Radiographie thoracique : masse parahilaire droite. Tomodensitométrie cranio-thoracique-abdominale : masse pulmonaire centrale droite de 4,2 cm, avec atélectasie LM et adénopathies médiastinales ipsilatérales. Multiples nodules pulmonaires bilatéraux avec lymphangite carcinomateuse dans le LID. Multiples lésions blastiques dans la colonne dorso-lombaire, le sacrum, les deux iliaques et le fémur droit. Kystes rénaux corticaux et parapelviens bilatéraux. Fibrobronchoscopie : bronche intermédiaire sténosée dans sa partie distale, avec une muqueuse épaissie, rougie et irrégulière s'étendant distalement, entraînant une sténose de 80 % de la LM et une sténose des bronches segmentaires antérieures et apicales de la LID. Biopsie endobronchique : adénocarcinome en bague à chaton, CK7 (+++), CK 20 (++) et TTF1 (+++). Etude moléculaire : EGFR natif, ALK transloqué par immunohistochimie et FISH. Scintigraphie osseuse : confirme les résultats de la tomodensitométrie. IRM de la colonne dorsale et lombaire : lésions multiples dans les corps vertébraux dorsaux et lombaires, avec masse épidurale de D1 à D4, entourant le sac dural et pénétrant par les foramens conjonctivaux à différents niveaux.

Diagnostic
Le diagnostic est donc celui d'un adénocarcinome pulmonaire cT2bN2M1b (7e édition TNM), stade IV (poumon et os), chez un patient ALK-positif.

Traitement
En juin 2014, elle a commencé un traitement de chimiothérapie de première intention à base de cisplatine (75 mg/m2)-pemetrexed (500 mg/m2), avec l'ajout d'acide zolédronique 4 mg, j1, tous les 21 jours. Quatre cycles d'induction ont été programmés pour une évaluation ultérieure du traitement d'entretien au pemetrexed.

Évolution
Elle a reçu un total de 2 cycles de cisplatine-pemetrexed, avec une mauvaise tolérance, selon CTCAE v 4.0, avec une asthénie G4, des vomissements G3 réfractaires au traitement de support. Après le premier cycle, un bénéfice clinique a été obtenu, avec un bon contrôle symptomatique, et un traitement palliatif par radiothérapie a été refusé en l'absence de douleur. Malgré la réponse obtenue, compte tenu de la mauvaise tolérance et du fait qu'il s'agissait d'un CBNPC ALK positif, le traitement par chimiothérapie a été suspendu et un traitement par crizotinib à la dose de 250 mg toutes les 12 heures a été débuté, sans acide zolédronique, compte tenu de la bonne réponse et de l'absence de symptomatologie osseuse. Après 2 cycles de crizotinib, une réponse partielle a été observée lors d'une réévaluation par scanner. Elle a poursuivi le traitement avec une bonne tolérance. Un nouveau scanner a été réalisé après le 4ème cycle, montrant des zones solides hétérogènes dans le rein droit, rapportées comme une possible infiltration métastatique, avec une diminution de la taille des lésions pulmonaires de plus de 30%, les lésions blastiques restant inchangées. En raison de la bonne tolérance au traitement, de son bénéfice clinique et de la réponse observée dans tous les sites tumoraux, le traitement par crizotinib est considéré comme maintenu, avec une surveillance étroite. Après le 7ème cycle, la réponse s'est maintenue au niveau pulmonaire et une diminution de la taille des lésions solides situées dans le rein droit a été observée. Après le 10ème cycle, la fonction rénale se détériore (Cr : 2,25, GFR : 21 ml/min ; [G3]) coïncidant avec une augmentation de la taille des lésions rénales, cette fois-ci bilatérales, qui s'étendent vers les espaces péri et pararénaux, infiltrant le pilier du diaphragme et le muscle psoas droit. La réponse est maintenue dans le reste des sites tumoraux. La patiente n'a présenté aucune douleur ni aucun symptôme infectieux. La possibilité d'une toxicité secondaire au traitement a été évoquée. Le crizotinib a été interrompu pendant 7 jours en raison d'une détérioration sévère de la fonction rénale, et a été repris à une dose réduite (250 mg/jour) après vérification de l'amélioration de la patiente. On a tenté d'augmenter la dose à 200 mg toutes les 12 heures, mais cela n'a pas été possible en raison d'une nouvelle détérioration de la fonction rénale avec un DFG.