Anamnèse
Le patient était un homme de 67 ans, sans antécédents familiaux pertinents, sans allergies médicamenteuses connues, ex-fumeur et buveur de 1 à 2 verres de vin par jour, hypertendu, dyslipidémique et ayant subi une opération de la colonne vertébrale suite à un accident de la circulation dans sa jeunesse (arthrodèse lombaire L2-L3).
Depuis 2003, il était suivi en urologie en raison d'une augmentation progressive du taux d'antigène prostatique spécifique (PSA) et avait subi jusqu'à huit biopsies négatives. En novembre 2013, on lui a finalement diagnostiqué un adénocarcinome de la prostate de grade combiné de Gleason 6 (3 + 3) avec deux foyers minimes dans le lobe gauche et la zone de transition, stade cT1c. Une étude d'extension a été réalisée (tomodensitométrie (TDM) thoracique, abdominale et pelvienne et scintigraphie osseuse) sans aucun signe de maladie métastatique. Il a été adressé à la radio-oncologie pour une curiethérapie, qui a été réalisée en mai 2014 avec l'insertion de 18 aiguilles vectrices par voie transpérinéale, sous contrôle échographique, et avec le placement de 63 grains de très faible activité I-125 au niveau de la prostate pour administrer une dose de 145 Gy. Les contrôles ultérieurs effectués tous les 6 mois n'ont montré aucun signe de progression, avec un PSA inférieur à 1 ng/dl. Avant cette admission, il avait subi un contrôle en janvier 2017, avec un taux de PSA de 0,14 ng/dl.
Elle s'est présentée aux urgences le 20 mai 2017 pour des douleurs dorsales évolutives présentes depuis 2 mois. La douleur était de nature mécanique, s'aggravant avec les mouvements respiratoires et la dorsiflexion du tronc, et n'irradiait pas. Elle n'a pas signalé de traumatisme antérieur, d'effort ou d'autre facteur déclenchant. Il n'y avait pas de douleur à d'autres niveaux. Il n'y avait pas de fièvre ni de symptômes infectieux dans l'anamnèse par appareil. Il a été évalué par le service de rééducation ambulatoire et attendait une physiothérapie au moment de l'admission.

Examen physique
"Hémodynamiquement stable, afébrile. Eupnéique. Examen neurologique normal, sans signe de focalisation. Région dorso-lombaire sans signe de traumatisme ou d'hématome, avec cicatrice de séquelles d'arthrodèse.
"La palpation des apophyses épineuses dorsales et lombaires est indolore, de même que la palpation de la musculature paravertébrale.
"Le reste de l'examen physique était normal.

Examens complémentaires
Les examens effectués lors de son séjour aux urgences sont les suivants :
"Analyses sanguines qui ont mis en évidence : créatinine et ions normaux, protéine C-réactive (CRP) 12,3 mg/l, vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) 92 mm/h, hémoglobine 12,2 g/dl, leucocytes 9.000 avec 85 % de neutrophilie, plaquettes 324.000 et pas d'altérations de la coagulation.
"Radiographie de la colonne vertébrale : spondylarthrose dorsale avec de nombreux ostéophytes.
"Angiotomographie avec protocole de recherche de thromboembolie pulmonaire : pas de données suggérant une thromboembolie pulmonaire. Modifications dégénératives de la colonne vertébrale dorsale avec hypertrophie et aplatissement des corps des apophyses épineuses dorsales inférieures et de L1, ainsi que sclérose de leurs bords adjacents en relation avec une arthrose interépineuse.

Diagnostic
Un diagnostic de dorsalgie a été posé à l'issue de l'examen.

Traitement
Elle a été gardée dans des lits d'observation et le contrôle de la douleur a été tenté avec des analgésiques de niveau 1 sans amélioration, de sorte que le patch de fentanyl 12 mcg/h a été mis en place, mais le contrôle de la douleur n'a pas été suffisant.

Évolution
Finalement, il a été décidé d'admettre le patient en médecine interne pour un examen d'imagerie (imagerie par résonance magnétique), compte tenu des antécédents médicaux du patient et de la complexité du contrôle de la douleur. L'IRM a d'abord fait état de lésions métastatiques vertébrales dues à un carcinome de la prostate, après avoir constaté une atteinte presque complète des corps vertébraux T4, T5 et T6, avec extension aux pédicules de T5, au pédicule droit de T6 et à l'épine articulaire T4-T5. En outre, une masse bilatérale des tissus mous paravertébraux (2 cm) et prévertébraux (en contact avec l'aorte et la veine cave sans les infiltrer) a été observée. Compte tenu de ces résultats, une évaluation par le service d'oncologie médicale a été demandée.
En l'absence d'autres signes clairs de progression et de données sur l'absence de maladie lors du dernier contrôle, une réévaluation des images a été demandée par le service de radiologie, qui soupçonnait alors une spondylodiscite infectieuse probable comme une possibilité supplémentaire par rapport à la précédente. Une biopsie diagnostique et des études complémentaires ont été demandées. Une scintigraphie osseuse a été réalisée, qui n'a pas identifié de maladie métastatique, ainsi qu'un scanner thoracique, abdominal et pelvien, qui n'a pas mis en évidence de tumeur primaire ou de maladie métastatique, ces deux examens ayant été rapportés comme une possible spondylodiscite. Le taux de PSA se situe dans les limites inférieures de la normale.
Une biopsie à l'aiguille a été pratiquée au niveau du T4 et un échantillon a été envoyé pour culture. L'étude microbiologique s'est révélée positive pour Streptococcus intermedius (qui a également été isolé dans ¼ des flacons d'hémocultures prélevés) et le résultat anatomopathologique était compatible avec une ostéomyélite, sans aucun signe de maladie néoplasique. Au vu de ces résultats, un traitement antibiotique à base de ceftriaxone a été mis en place conformément à l'antibiogramme.
Malgré le traitement antibiotique, l'évolution clinique a été défavorable, nécessitant une augmentation progressive de l'analgésie, et le patient était hémodynamiquement stable, afébrile, sans leucocytose et avec une CRP en baisse. Après 2 semaines de traitement, il a été décidé de répéter l'IRM dorsale pour évaluer l'évolution, avec des résultats d'aggravation radiologique, la destruction du disque T5-T6 et l'apparition d'un phlegmon avec de petits abcès dans l'espace épidural postérieur, provoquant un petit effet de masse sur la moelle épinière et mettant le phlegmon en contact avec la paroi de l'aorte, sans l'affecter. Le patient est actuellement toujours hospitalisé dans l'attente d'une évolution et d'une évaluation chirurgicale.